批準(zhǔn)文件：
各市區(qū)勞動和社會保障局、財政局、公安局、教育局、民政局、衛(wèi)生局、殘疾人聯(lián)合會，高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人事勞動局、財政局、公安局、社會事業(yè)局，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人事勞動局、財政局、公安局、教育局、社會事業(yè)局，各有關(guān)部門、單位：

    《威海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》已經(jīng)市相關(guān)部門研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。

第一章 總　則

第一條 根據(jù)《威海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（威政發(fā)〔2007〕52號，以下簡稱《暫行辦法》），制定本細(xì)則。

第二條  環(huán)翠區(qū)、高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱市區(qū)）范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險適用本細(xì)則。     榮成市、文登市和乳山市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作參照本細(xì)則執(zhí)行。

第三條  市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。     鎮(zhèn)、街道辦事處和學(xué)校（含托幼機構(gòu)）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、參保登記、保險費代繳以及相關(guān)的醫(yī)療保險服務(wù)工作。

第二章 登記繳費

第四條  在校學(xué)生（含托幼機構(gòu)在冊兒童）由所在學(xué)校（含托幼機構(gòu)）集中辦理參保登記手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民由所在鎮(zhèn)、街道辦事處（或村委會、居委會）辦理參保登記手續(xù)。參保人辦理參保登記手續(xù)時，需持戶口簿、身份證原件及復(fù)印件，近期正面免冠1寸彩色照片1張（未成年居民2張）等相關(guān)證件。     城鎮(zhèn)低保對象或重度殘疾人員，需同時攜帶《城市居民最低生活保障證》或《殘疾人證》。     辦理參保登記手續(xù)并審核無誤后，上述單位按規(guī)定的數(shù)額代收醫(yī)療保險費，代收的醫(yī)療保險費直接存入指定銀行賬戶。

第五條  醫(yī)療保險費代收單位應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時將有關(guān)參保人員基礎(chǔ)信息的證件表冊、銀行出具的繳款憑證，報送經(jīng)辦機構(gòu)。由經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審后，錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)。

第六條  對不符合參保條件而參保以及不符合城鎮(zhèn)低保對象或重度殘疾人員標(biāo)準(zhǔn)而以城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾人身份參保的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時予以糾正。

第七條   經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員建立醫(yī)療保險繳費和基金支付記錄，并定期通過社區(qū)、學(xué)校向參保人員公布。參保人員可通過醫(yī)保信息網(wǎng)站、語音電話和定點醫(yī)療機構(gòu)等途徑進(jìn)行查詢。

第八條  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度繳納，每年繳納一次，繳費期為每年第一季度。     繳費期后辦理參保繳費手續(xù)的，參保人員需按基金籌集標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足當(dāng)年剩余月份的醫(yī)療保險費，也可一次性繳足當(dāng)年全年的醫(yī)療保險費，到下一繳費年度再按規(guī)定的繳費時間繼續(xù)繳費。

第九條   城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險費后，由經(jīng)辦機構(gòu)制作社會保障卡和醫(yī)療保險證，按參保登記渠道發(fā)放，作為參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的憑證。其中，對成年居民只制發(fā)社會保障卡，就醫(yī)時成年居民應(yīng)持身份證和社會保障卡。

第十條  參保人員基礎(chǔ)信息發(fā)生變化（含由普通居民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾人；由城鎮(zhèn)低保對象轉(zhuǎn)為普通居民；未成年居民轉(zhuǎn)為一般居民；一般居民轉(zhuǎn)為老年居民；重新選擇合同醫(yī)院；戶籍跨區(qū)遷移等），參保人應(yīng)到經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。其中，重新選擇合同醫(yī)院的，應(yīng)由參保人員持身份證（或醫(yī)療保險證）、社會保障卡于每年12月份到經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。     民政部門、公安部門和殘疾人聯(lián)合會應(yīng)分別將城鎮(zhèn)低保對象、年內(nèi)戶籍遷出（入）本區(qū)的人員、重度殘疾人員的基本情況于每年12月下旬提供給經(jīng)辦機構(gòu)，由經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更和確認(rèn)手續(xù)。

第十一條  參保人員應(yīng)妥善保管社會保障卡、醫(yī)療保險證，如有遺失或損壞，應(yīng)及時到銀行、經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。參保人員死亡后，其親屬應(yīng)攜帶死亡證明、社會保障卡、醫(yī)療保險證到經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)。     參保人保管或使用社會保障卡不當(dāng)造成損失的，經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)金融機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第十二條   城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)療保險基金）支付參保人員住院醫(yī)療費用時，應(yīng)按規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額支付。     本細(xì)則所稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”，是指醫(yī)療保險基金支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用前須先由個人自付的醫(yī)療費用額度。一、二、三級醫(yī)院每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、800元。     本細(xì)則所稱“年度支付限額”，是指一個年度內(nèi)納入醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用的額度（其中包括住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)）。年度支付限額為3萬元。     在一個自然年度內(nèi)，參保人員第一、二次住院醫(yī)療費用達(dá)到或超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，從第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，自第三次住院起，在結(jié)算住院醫(yī)療費用時，需將前兩次起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分補足。

第十三條  參保人員患有門診特定病種在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，其起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門診醫(yī)療費用（包括檢查、治療和藥品費用），按住院醫(yī)療費用的有關(guān)規(guī)定支付。

第十四條  經(jīng)辦機構(gòu)從當(dāng)年醫(yī)療保險基金收入中預(yù)留15%左右，建立大病醫(yī)療救助金，用于解決超過3萬元至10萬元部分的醫(yī)療費用。支付比例根據(jù)醫(yī)療費用發(fā)生情況及大病救助金支付能力確定。

第十五條  不按規(guī)定繳費時間繳納醫(yī)療保險費，繳費不足一年的，醫(yī)療保險待遇按實際繳費月數(shù)計發(fā)；繳納全年醫(yī)療保險費的，享受全年醫(yī)療保險待遇，但繳費前發(fā)生及繳費后3個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第十六條  統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門適時調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、年度支付限額、醫(yī)療保險基金支付比例和門診特定病種、大病醫(yī)療救助政策。

第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員建立健康檔案，提供預(yù)防保健、出診巡診等服務(wù)。

第四章 醫(yī)療管理

第十八條  參保人員患病住院，應(yīng)到本人選擇的合同醫(yī)院就醫(yī)。因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，合同醫(yī)院應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)診、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則，及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。其中，轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外的，需報經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。     經(jīng)辦機構(gòu)和合同醫(yī)院應(yīng)加強管理，做到合理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。     經(jīng)批準(zhǔn)在本市行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的住院醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)入醫(yī)院相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)待遇支付的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外的住院醫(yī)療費用，由參保人員個人先負(fù)擔(dān)20%，其余部分再按三級醫(yī)院待遇支付的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第十九條  參保人員患有門診特定病種需在門診治療的，由本人填寫《城鎮(zhèn)居民門診特定病種備案申請表》，經(jīng)合同醫(yī)院批準(zhǔn)后，到經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

第二十條  參保人員發(fā)生無責(zé)任人的損傷和中毒等意外傷害事故，應(yīng)在24小時內(nèi)向合同醫(yī)院報告，由合同醫(yī)院負(fù)責(zé)按規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定并報經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核備案；對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按《暫行辦法》的規(guī)定處理。

第二十一條  參保人員發(fā)生急、危癥時，市區(qū)內(nèi)可以就近住院治療；市區(qū)外可到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)院住院治療。入院治療后3日內(nèi)，患者或其親屬應(yīng)向合同醫(yī)院及經(jīng)辦機構(gòu)報告并辦理相關(guān)手續(xù)。

第二十二條   參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域外居住的，需于年度末（首次參保人員需于參保時）在居住地選擇1處醫(yī)院作為自己下一年度的定點醫(yī)院，并報經(jīng)辦機構(gòu)備案。因病住院或確診為門診特定病種后3日內(nèi)，應(yīng)向經(jīng)辦機構(gòu)報告，發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金結(jié)算后，持收費收據(jù)、費用明細(xì)、病歷資料、社會保障卡、醫(yī)療保險證等資料到經(jīng)辦機構(gòu)按經(jīng)治醫(yī)院相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)審核報銷。

第二十三條  根據(jù)傳染病人集中住院治療的原則，確診為傳染期的傳染病人需在市區(qū)住院治療的，須轉(zhuǎn)往市衛(wèi)生行政部門指定的傳染病醫(yī)療機構(gòu)治療。發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金結(jié)算后，到合同醫(yī)院按經(jīng)治醫(yī)院相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)審核報銷。     傳染病醫(yī)療機構(gòu)的費用控制辦法，由市勞動保障部門另行制定。

第二十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目三個目錄。     參保人員特殊醫(yī)療（包括特殊檢查、特殊治療、特殊藥品）費用，需由個人先負(fù)擔(dān)的具體比例為：人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉等人工器官及心臟起搏器、血管支架、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用植入、非植入材料的進(jìn)口產(chǎn)品，按國產(chǎn)同類型產(chǎn)品最高價結(jié)算，個人自付20%；無國產(chǎn)價格參照的，可按進(jìn)口產(chǎn)品價格，個人自付40%。其他特殊醫(yī)療費用，個人自付20%。     定點醫(yī)療機構(gòu)新開展人工器官及使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用植入、非植入材料等項目，須報經(jīng)辦機構(gòu)審查備案。

第二十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險定崗醫(yī)師制度，由醫(yī)院與科室、科室與定崗醫(yī)師分別簽訂責(zé)任書。制定院內(nèi)監(jiān)督檢查制度，督促醫(yī)護(hù)人員落實各項醫(yī)療保險管理措施。嚴(yán)格控制參保人員個人自費的比例，使用特殊醫(yī)療或自費項目，須先經(jīng)參保人員或其直系親屬簽字同意。參保人員使用完全自費項目的費用比例，平均不得超過總醫(yī)療費用的10%。

第二十六條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)制定定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費等情況進(jìn)行監(jiān)督考核。

第五章 醫(yī)療費用結(jié)算

第二十七條  按照“以收定支、收支平衡”的原則，醫(yī)療保險費用實行“總量控制、定額預(yù)付”的管理辦法。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與合同醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。具體結(jié)算辦法，由市勞動保障部門另行制定。

第二十八條   參保人員在合同醫(yī)院發(fā)生的年度支付限額（3萬元，含門診特定病種的門診醫(yī)療費）以下應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，在合同醫(yī)院結(jié)算。     超過3萬元的醫(yī)療費用，由參保人員在合同醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算后，持身份證（未成年居民持醫(yī)療保險證）、社會保障卡、收費收據(jù)、醫(yī)療費用清單，到經(jīng)辦機構(gòu)或商業(yè)保險機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第二十九條  合同醫(yī)院每月應(yīng)將參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費用數(shù)據(jù)和各項醫(yī)療費用資料、報表報送經(jīng)辦機構(gòu)，并將有關(guān)信息按要求錄入計算機信息管理系統(tǒng)，及時傳送經(jīng)辦機構(gòu)。

第三十條  經(jīng)合同醫(yī)院同意在合同醫(yī)院以外發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由參保人員先行結(jié)算后，持身份證（未成年居民持醫(yī)療保險證）、社會保障卡、收費收據(jù)、費用明細(xì)、病歷資料，到合同醫(yī)院審核報銷。合同醫(yī)院應(yīng)在5個工作日內(nèi)辦結(jié)。

第六章 附則

第三十一條  本細(xì)則所稱“城鎮(zhèn)低保對象”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍并經(jīng)民政部門核準(zhǔn)，持有《山東省城市居民最低生活保障證》并正在享受低保待遇的人員；本細(xì)則所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》且傷殘等級達(dá)到1-2級的殘疾人員。     符合城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾人員雙重身份的，只按其中一種身份享受政府補助。

第三十二條  已按我市原有關(guān)政策規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，可按原政策規(guī)定繼續(xù)參保繳費，享受原政策規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，并自2008年1月1日起享受《暫行辦法》規(guī)定的政府補助；也可改按《暫行辦法》的規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。具體管理辦法，由市勞動保障部門會同有關(guān)部門另行規(guī)定。《暫行辦法》實施后，不再按原政策規(guī)定新辦理城鎮(zhèn)居民參保手續(xù)。     已參加城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，按原政策規(guī)定享受醫(yī)療待遇至期滿，期滿后不再續(xù)辦，結(jié)余的城鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金。

第三十三條  建立群眾來信來訪和舉報獎勵制度，設(shè)立投訴電話和舉報信箱，對檢舉揭發(fā)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，經(jīng)查屬實，從追回的違規(guī)資金中按30%的比例對舉報人予以獎勵。

第三十四條 參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)之間產(chǎn)生醫(yī)療保險糾紛的，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門申請?zhí)幚怼�對勞動保障部門處理意見不服的，可依法提出行政復(fù)議或行政訴訟。

第三十五條  本細(xì)則未盡事宜，由市勞動保障局制定具體規(guī)定。

第三十六條  本細(xì)則由市勞動保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十七條  本細(xì)則與《暫行辦法》同時實施。