|
為保證我市城鎮居民基本醫療保險制度順利啟動運行，根據《宜賓市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（宜府發[2009]12號以下簡稱《暫行辦法》），結合宜賓市實際，制定本實施細則。
|
|
第一章
參保對象
|
|
第一條
《暫行辦法》所稱的參保對象是指具有本市行政區域內城鎮常住戶籍、未參加城鎮職工基本醫療保險、且無就業單位的城鎮居民。
|
|
第二條
凡自愿參加城鎮居民基本醫療保險的家庭，同一戶口簿內除應參加城鎮職工基本醫療保險的家庭成員外，都應以家庭為單元參加城鎮居民基本醫療保險。
|
|
第三條
《暫行辦法》所稱未滿18周歲的非在校少年兒童。指學齡前兒童（含幼兒園兒童）和18周歲以下未在校、未就業的人員。
|
|
第四條
已按月領取基本養老金待遇，未參加城鎮職工基本醫療保險的人員，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
|
第五條
城鎮居民基本醫療保險參保對象不包括下列人員：
（一）已參加新型農村合作醫療的人員；
（二）現役軍人；
（三）被判刑并收監的人員。
|
|
第六條
農民工隨行子女在城鎮就學的，本人自愿，可在就讀學校參加城鎮居民基本醫療保險，但應由戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構出具未參加新型農村合作醫療的證明。
|
|
第二章
參保登記
|
第七條
凡符合條件并自愿參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民的參保登記，由各縣（區）醫療保險經辦機構、街道勞動保障所、社區勞動保障工作站、學校、托幼機構、福利院等機構共同完成。
（一）城鎮居民由戶籍所在街道勞動保障所、社區勞動保障工作站以家庭為單元組織參保；社區勞動保障工作站負責辦理轄區內城鎮居民參保登記申報手續。
學校、托幼機構、福利院等18周歲以下人員，由所在學校、托幼機構、福利院組織參保和辦理參保登記申報手續。
（二）凡家庭或個人以“低收入家庭中60周歲以上老年人”的身份申請參保的，應先由街道辦事處（鄉鎮政府）負責組織對其身份進行審查核實，并在社區公示7天無異議后，再辦理參保登記申報手續。
（三）各區縣醫療保險經辦機構負責對各基層勞動保障工作平臺、學校、托幼機構、福利院報送的參保登記資料和傳輸的參保人員基礎信息進行審核，對應參保人員予以參保登記確認。
|
|
第八條
《暫行辦法》中的18周歲和60周歲的年齡界定，一律以當年公歷1月1日的周歲年齡為準。
|
第九條
城鎮居民辦理參保登記應提供下列資料：
（一）填寫《宜賓市城鎮居民參加基本醫療保險申請登記表》；
（二）戶口簿原件（現場審查用，下同）和2份復印件；
（三）身份證原件和2份復印件（16歲以下的未成年人除外）；
（四） 1寸近期免冠照片2張；
（五）低保對象需提供《城市居民最低生活保障金領取證》原件和1份復印件
（六）重度殘疾（一、二級殘疾）人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》原件及1份復印件；
（七）低收入家庭中60周歲以上（含60歲）的老年人需提供經鄉鎮（街道辦事處）、社區核定的證明材料和公示材料；
（八）“三無人員”（無生活來源、無勞動能力和無法定瞻養人、扶養人或撫養人）需提供民政部門出具的確認材料；
（九）長期居住異地（1年以上）的居民應到參保地的醫療保險經辦機構辦理異地申報審批手續。
|
|
第十條
參保登記后家庭人員發生變動(包括戶口遷移人員、死亡、出境定居等)時，參保家庭或個人應在戶籍變動之日起30日（節假日順延，下同）內辦理變更登記手續。
|
|
第十一條
參保方式：十八周歲以下非在校（入托）人員、十八周歲以上人員只能在戶藉所在地的縣（區）參保；十八周歲以下的在校學生及入托幼兒，按學校或托幼機構隸屬關系整體參保。
|
|
第三章
基金籌集
|
第十二條
城鎮居民基本醫療保險費由政府補助和個人（家庭）繳費共同組成。除中央、省上承擔的補助資金按其核定參保人數撥付外，其余政府補助資金普補部分由市及區縣各承擔50％；特補資金由區縣政府承擔。
（一）2009年政府補助標準
1、18周歲以下普通參保城鎮居民，政府按人均80元的標準補助，其中，中央承擔40元，省承擔36元，市承擔2元，區縣承擔2元。18周歲以上普通參保城鎮居民，政府按人均96元的標準補助，其中，中央承擔40元，省承擔36元，市承擔10元，區縣承擔10元。
2、低保家庭中的學生和兒童，重度殘疾的學生和兒童，政府按人均100元的標準補助，其中，中央承擔45元，省承擔36元，市承擔2元，區縣承擔17元。
3、18周歲以上享受低保的人員、重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上老年人，政府每年按人均156元的標準補助，其中，中央承擔70元，省承擔36元，市承擔10元，區縣承擔40元。
4、“三無人員”由政府全額補助，其中，中央承擔70元，省承擔36元，市承擔10元。個人繳納的144元，由區縣政府在城市醫療救助資金中全額補助。
5、享受政府特殊補助人員的身份界定一律以每年繳費時的身份為準，統籌年度內不變。同時具備享受政府補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。
（二）2009年個人繳費標準
1、18周歲以下：低保家庭中的學生和兒童，重度殘疾的學生和兒童，個人不繳費；普通人員每人繳納20元。
2、18周歲以上：低保的人員、重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上老年人，每人繳納104元；普通人員每人繳納164元。
|
|
第十三條
城鎮居民參保繳費按自然年度繳費；在校學生參保繳費按學年度繳費。
|
第十四條
城鎮居民基本醫療保險費實行一次性足額繳納，不得逾期繳納和補繳，逾期不繳的，分別界定為未參保或中斷參保。
（一）街道勞動保障所、社區勞動保障工作站、福利院組織參保的城鎮居民續保繳費時間為每年1月1日至3月31日，繳納當年1月1日至12月31日的費用（2009年參保繳費時間為6月至12月）。
在校學生和入托幼兒續保繳費時間為每年9月1日至30日，繳納本年9月1日至次年8月31日的費用（2009年繳納本年6月1日至2010年8月31日的費用，繳費時間為6月1日至30日）。
《暫行辦法》實施后，新入戶的應參保城鎮居民，從戶籍登記之日起30日內辦理參保繳費。
（二）超過上述規定時間未參保繳費的，視同中斷參保，按中斷參保后續保的辦法辦理。
|
|
第十五條
政府補助資金每年由同級財政部門按規定及時足額撥付到基本醫療保險基金財政專戶。
|
|
第十六條
《暫行辦法》所稱的職工供養直系親屬范圍的界定按《四川省勞動和社會保障廳關于貫徹勞動和社會保障部<因工死亡供養親屬范圍規定>的通知》（川勞社辦〔2003〕127號）執行。
|
|
第十七條
城鎮居民基本醫療保險的繳費額和政府補助、個人繳費標準，由市勞動和社會保障局于每年一季度根據《暫行辦法》和上年度城鎮居民基本醫療保險基金運行狀況，以及中央和省補助政策確定并公布。城市低收入家庭收入標準實行動態管理，每年公布一次，市、區城市低收入家庭收入標準，由市人民政府制定；縣城市低收入家庭收入標準，由縣人民政府制定。
|
|
第十八條
在校學生和入托的幼兒由所在學校、托幼機構統一組織參保和基本醫療保險費的代收代繳。其他參保人員以家庭為單元，憑鄉鎮（街道）勞動保障所（站）出具的“城鎮居民基本醫療保險繳費通知書”，到當地醫療保險經辦機構指定銀行、指定賬戶一次性繳清本年度的基本醫療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉鎮（街道）勞動保障所（站）辦理參保手續。
|
|
第十九條
鄉鎮（街道）勞動保障所（站）、社區、學校、托幼機構和福利院在完成城鎮居民基本醫療保險登記、繳費后，及時到當地醫療保險經辦機構核對參保登記及繳費情況；醫療保險經辦機構應及時與各代辦單位對賬。首次參保的人員核發《宜賓市城鎮居民基本醫療保險證》。
|
|
第二十條
城鎮居民基本醫療保險基金統一納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，分賬核算；專款專用，基金征收由醫療保險經辦機構通過社會保險基金收入戶辦理；核撥資金和報銷費用，統一通過社會保險基金支出戶辦理。各代辦單位代收的個人參保費用必須及時劃繳到社會保險基金收入戶。
|
|
第二十一條
城鎮居民基本醫療保險實行全市統一政策，各縣（區）分別運行，獨立核算，逐步過渡到市級統籌。在制度建立初期暫實行風險調劑金管理制度。市醫療保險經辦機構在全市城鎮居民基本醫療保險啟動運行的次年，按各縣（區）城鎮居民基本醫療保險籌資總額的10%一次性計提取風險調劑金，集中用于全市基金收支平衡風險調劑。具體調劑辦法由市勞動保障局、市財政局另行制定。
|
|
第四章
待遇享受期限
|
|
第二十二條
本市城鎮居民基本醫療保險制度建立并實施之日起，2009年12月31日前辦理參保手續并繳費的，從辦理參保手續并繳費的次月起，享受《暫行辦法》規定的城鎮居民基本醫療保險待遇；在2010年1月1日后辦理參保手續并繳費的，自繳納城鎮居民基本醫療保險費當月起6個月后，享受《暫行辦法》規定的城鎮居民基本醫療保險待遇。
|
|
第二十三條
因戶籍遷移（不含家庭分戶），新入戶的城鎮居民從戶籍登記之日起30日內辦理參保繳費的，自繳費次月起享受《暫行辦法》規定的城鎮居民基本醫療保險待遇；超過30日辦理參保繳費的，自繳納城鎮居民基本醫療保險費當月起6個月后，享受《暫行辦法》規定的城鎮居民基本醫療保險待遇。
|
|
第二十四條
中斷參保后續保的，自續保繳納城鎮居民基本醫療保險費當月起6個月后，享受《暫行辦法》規定的城鎮居民基本醫療保險待遇。
|
|
第五章
待遇支付
|
|
第二十五條
城鎮居民基本醫療保險實行單建統籌，不建個人帳戶。
|
第二十六條
城鎮居民基本醫療保險報銷標準。
（一）城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：參保居民因傷病住院和六種特殊疾病門診治療發生的醫療費用，按照城鎮職工基本醫療保險的“三個目錄”及相關政策執行。體內置放材料(特殊材料)按城鎮職工基本醫療保險體內置放材料種類和最高支付限額進入本人應報銷比例。乙類藥品個人先行自付10%再進入本人應報銷比例。
（三）統籌年度內多次住院的，起付標準不予下浮。在宜賓市區域內經批準由下級醫療機構轉上級醫療機構的，起付標準實行補差。經批準轉市區域外住院的統一為600元/次。
（四）符合《暫行辦法》規定的六種疾病，門診治療時一個參保年度內視同一次住院治療，其起付標準、支付比例、最高支付限額按《暫行辦法》第十三條 規定執行。
|
|
第二十七條
已登記參保人員在次年規定的續保繳費期內未繳費前發生的住院醫療費用，待按規定期內完清續保繳費手續后，再予以報銷。
|
第二十八條
城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付的情形：
（一）在非定點醫療機構就診的醫療費用；
（二）中斷繳費期間發生的住院醫療費用；
（三）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其他責任事故等引發的住院醫療費用；
（四）因美容、矯形、生理缺陷進行治療（中小學生、嬰幼兒因先天性疾病導致的生理缺陷治療除外）的醫療費用；
（五）出院未按規定量帶藥和與病情不符的藥品費用；
（六）未按規定辦理轉院手續或未經醫療保險經辦機構審批異地就醫發生的住院醫療費用；
（七）市內出院超過1個月（指定點醫療機構未與醫療保險經辦機構實行微機聯網前）、市外出院超過2個月未到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續的住院醫療費用；
（八）弄虛作假的醫療費用；
（九）國家和省、市醫療保險政策規定的其他不屬于報銷的費用。
|
|
第二十九條
因交通事故造成傷害，能夠提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸的相關證明，其在定點醫療機構就醫的住院醫療費可列入城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍，但經醫療保險經辦機構查證屬實的及享受了相關賠償的除外。
|
|
第六章
醫療服務管理
|
|
第三十條
城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構與城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構相同。
|
|
第三十一條
定點醫療機構要嚴格履行醫療保險服務協議，根據實際病情，按照合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，提供優質便捷的醫療服務，并嚴格執行住院、出院標準和轉珍、轉院制度，不得無故拒絕、推諉、滯留和轉讓就醫病人。
|
|
第三十二條
異地居住人員（本市外）應辦理《宜賓市異地居住人員選擇定點醫院表》，由居住地的醫療保險經辦機構確認蓋章，返回參保地醫療保險經辦機構備案。因病住院時，必須在5日之內通知參保地醫療保險經辦機構辦理住院申報，否則醫療費用不予報銷。
|
|
第三十三條
參保人員外出期間，符合急救、搶救原則的疾病，需在外出地住院的，必須在5個工作日之內到參保地醫療保險經辦機構辦理住院申報，否則醫療費用不予報銷。
|
|
第三十四條
異地住院報銷憑：出院證、病歷復印件、費用清單、發票及住院、轉院申報表，到參保地醫療保險經辦機構報銷。
|
|
第三十五條
參保人員因意外傷害住院時，應由街道、鄉鎮、社區或公安機關出具有效證明；刑事案件受傷的，還應憑公安及司法機關出具的有效偵查、案件審理終結證明，方可按規定報銷。案件終結后，獲得民事賠償的，應扣除已報銷的醫療費用。
|
|
第三十六條
住院（異地、本地）醫療費用報銷，統一按四川省和宜賓市物價局公布的價格標準執行。
|
|
第三十七條
出院帶藥實行限量管理，急性病為3－5日，慢性病為7－14日，中草藥不得超過7天劑量。
|
|
第三十八條
參保人員入院時，應按規定向定點醫療機構繳納一定數額的預付金，用于支付本次住院的起付標準和按規定應由個人承擔的醫療費用，病愈出院時同定點醫療機構結清個人應承擔的醫療費用；屬統籌基金支付的醫療費用，由定點醫療機構同參保人員所在的醫保險經辦機構結算。異地住院的，其醫療費用由本人全額墊付，回參保地醫療保險經辦機構結算。
|
|
第三十九條
參保人員因病情需要轉出參保地時（原則上限省內上級醫療機構），憑二級甲等以上定點醫療機構（參保地無二級甲等以上定點醫療機構時，憑二級乙等以上定點醫療機構）出具的《宜賓市居民轉院申報審批表》，由參保地的醫療保險經辦機構備案后方可轉出。
|
|
第四十條
參保人員因病住院時，應向定點醫療機構提供有效《宜賓市城鎮居民醫療保險證》，定點醫療機構應認真核實參保人員身份，及時為其辦理入院手續，杜絕掛名住院與冒名住院。
|
|
第七章
資金結算
|
|
第四十一條
城鎮居民住院期間的醫療費用結算辦法，按我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
|
|
第四十二條
參保住院人員因病情不能在當年12月31日前出院的，其醫療費用應結算在當年12月31日前。
|
|
第八章
組織管理
|
第四十三條
城鎮居民基本醫療保險由縣（區）、街道辦事處（鄉鎮政府）負責組織實施，做好參保宣傳動員工作，并按市政府的統一規定納入各級政府當年的目標任務進行年度考核。其職責是：
（一）負責對城鎮居民的參保進行登記、資格審核、基礎信息錄入、信息變更、繳費核定、發放參保繳費通知單；
（二）開展宣傳、動員、續保等服務，公開參保繳費、就醫及醫療費用報銷業務流程；
（三）對轄區內參保特殊人群進行身份公示和認定，接受監督；
（四）為參保對象辦理和發放《宜賓市城鎮居民醫療保險證》等服務工作。
|
|
第四十四條
市醫療保險經辦機構負責指導、檢查、監控分析全市城鎮居民基本醫療保險業務的經辦管理、運行情況；各縣（區）醫療保險經辦機構負責本轄區城鎮居民基本醫療保險業務的辦理，指導基層勞動保障工作平臺做好城鎮居民基本醫療保險的政策咨詢、參保繳費、變更登記、就醫管理等日常業務。
|
|
第四十五條
各級勞動保障部門要加強醫療保險經辦機構管理能力和社區服務平臺建設。根據醫療保險事業的發展需要，提請政府組建醫療保險管理局，在鄉鎮、街道建立勞動保障所，配備2-4名專職工作人員，在社區建立勞動保障工作站，配備1-2名工作人員（可使用公益性崗位配備人員）。各級財政要落實鄉鎮、街道及社區服務平臺醫療保險信息系統建設所需資金（每個勞動保障所、站由各區縣先按10000元安排，市上根據對各區縣此項工作的考核情況，通過以獎代補方式給予適當補助）和城鎮居民基本醫療保險工作啟動資金、工作運行費。啟動資金各區縣按應參保人數不低于2元－4元安排，同時，各區縣要將城鎮居民基本醫療保險工作經費足額列入同級財政的預算，切實保障工作運行各項支出的需要，以保障城鎮居民基本醫療保險工作有效、可持續運轉。
|
|
第九章
其 他
|
|
第四十六條
本實施細則由市勞動和社會保障局、市財政局負責解釋。
|
|
第四十七條
本實施細則與《暫行辦法》同時施行。
|