批準文件：
各縣（區）勞動和社會保障局、財政局：
根據巴中市人民政府《關于印發<巴中市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法>的通知》（巴府發[2009]26號）規定，巴中市勞動和社會保障局、巴中市財政局研究制定了《巴中市城鎮居民基本醫療保險實施細則》，現印發你們，請遵照執行。
巴中市勞動和社會保障局      巴  中  市  財  政  局
二00九年七月三十一日

為切實做好城鎮居民基本醫療保險工作，根據《巴中市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（巴府發[2009]26號）（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實施細則。

第一章 參保繳費

第一條 本市行政區域內城鎮常住戶籍的下列人員均可參加城鎮居民基本醫療保險： （一）城鎮學齡前兒童、全日制學校在校學生（包括大、中專院校、職業高中、技校學生）和18周歲以下非在校少年兒童（以下簡稱學生和兒童）； （二）年滿18周歲以上未參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民； （三）新生嬰兒辦理入戶登記手續后可參加城鎮居民基本醫療保險。

第二條 符合《暫行辦法》規定參保范圍和對象的城鎮居民，按照屬地管理原則，在戶口所在地街道(社區)、鄉鎮就業和社會保障服務站（中心）申報參保。學生以學校為單位參保。 （一）非從業城鎮居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位參保，同一個家庭中，符合參保條件的家庭成員應同時參保。 街道（社區）、鄉鎮就業和社會保障服務站（中心）負責轄區內城鎮居民參保申報登記、信息錄入、傳輸等基礎業務工作。 （二）在校學生由學校組織參保登記、信息錄入和費用歸集。學校將代收的醫療保險費存入醫療保險管理局(以下簡稱醫保局)開設的銀行帳戶，憑銀行繳款憑據辦理參保登記手續。市、縣（區）城區所在學校直接到醫保局辦理學生參保登記手續；鄉鎮所在學校由鄉鎮就業和社會保障服務站（中心）到醫保局辦理學生參保登記手續。  （三）市、縣（區）醫保局負責對所屬各街道（社區）、鄉鎮就業和社會保障服務站（中心）、城區學校報送的參保登記資料和參保人員基礎信息進行核實，對參保人員參保登記予以確認。

第三條 城鎮居民參保登記時需提供以下資料： （一）城鎮居民戶口薄原件、復印件（主頁和本人頁）； （二）二代居民身份證原件、復印件（學生、兒童除外）； （三）城鎮特殊困難人員還應提供下列證明材料： 1、享受城市低保人員提供《四川省居民最低生活保障證》原件、復印件； 2、重度殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》原件、復印件； 3、低收入家庭60周歲以上老年人提供戶口所在地民政部門低收入家庭證明； 4、城鎮“三無人員”提供當地民政部門的相關證明。

第四條 城鎮居民初次參保的，一次性繳清當年所剩月份的基本醫療保險費。續保繳費的，應在每年10月至12月底一次性繳納下一年度醫療保險費。未在規定時間內續保繳費的，可在次年的1至6月補繳，但補繳時間不超過6月底。超過6個月未補繳基本醫療保險費的，中斷基本醫療保險關系。  18周歲以上非從業城鎮居民中斷基本醫療保險關系后重新參保的，連續繳費年限從重新參保時開始計算。 學生和兒童的繳費年限不計算城鎮居民基本醫療保險連續繳費年限。

第五條 參保人員戶籍在巴中市境內跨縣（區）遷移并連續參保繳費的隨之轉移參保關系，轉入地連續計算繳費年限。參保城鎮居民戶籍遷出我市或死亡的，街道（社區）、鄉鎮就業和社會保障服務站(中心)應及時向參保地醫保局申報注銷，其繳納的基本醫療保險費不轉移、不退還。

第六條 城鎮職工和城鎮居民醫療保險制度之間的銜接。 （一）參加城鎮居民基本醫療保險后就業（法定勞動年齡內）轉入城鎮職工基本醫療保險的，按照城鎮職工基本醫療保險參保繳費辦法，一次性補足城鎮居民與城鎮職工繳費差額后，其參加城鎮居民基本醫療保險繳費年限合并計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。每年的補繳費基數以參加城鎮居民基本醫療保險時同期上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數。轉入城鎮職工基本醫療保險時，連續繳費年限距法定退休年齡不足20年的，一次性清算補繳不足年限的基本醫療保險費，補繳基數以轉入城鎮職工基本醫療保險時上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數，按增長系數7%逐年遞增。繳費比例按現行城鎮職工基本醫療保險規定計算。  學生和兒童的醫療保險繳費年限不計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。 （二）城鎮職工失業后，可選擇參加城鎮居民基本醫療保險，基本醫療保險關系隨之轉換，原城鎮職工基本醫療保險連續繳費年限計算為城鎮居民基本醫療保險連續繳費年限，同時保留其原城鎮職工基本醫療保險繳費記錄，從繳費起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二章 基金籌集

第七條 學生和兒童實行定額籌資，2009年度每人每年籌資110元。其中：中央、省財政補助80元，縣（區）財政補助10元，個人繳費20元。 低保對象家庭的學生和兒童或重度殘疾的學生和兒童，2009年度每人每年籌資110元。其中：中央、省財政補助85元，縣（區）財政補助25元，個人不繳費。

第八條 18周歲以上非從業城鎮居民按上年度全市城鎮居民人均可支配收入不低于2%的比例籌資。2009年度按2008年度全市城鎮居民人均可支配收入計算，每人每年籌資270元。其中：中央、省財政補助80元，縣（區）財政補助10元，個人繳費180元。 低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民，2009年度每人籌資270元。其中：中央、省財政補助110元，縣（區）財政補助80元，個人繳費80元。 城鎮無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人（扶養人、撫養人）的“三無人員”，2009年度每人籌資270元。其中：中央、省財政補助110元，縣（區）財政補助80元，城市醫療救助資金補助80元，個人不繳費。

第九條 學生和兒童籌集的基本醫療保險費全部用于建立住院和門診大病醫療費用統籌基金。18周歲以上非從業城鎮居民籌集的基本醫療保險費按每人每年30元標準建立普通門診醫療費用統籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫療費用統籌基金。

第十條 市經濟開發區商貿園管委會轄區內的城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險，財政應補助的資金，除中央、省財政補助部分外，下差部分由市財政全額承擔。

第三章 基金管理

第十一條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。城鎮居民基本醫療保險基金實行“收支兩條線”，納入財政專戶，單獨列帳，分別核算，全市統一管理。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金收入管理。 （一）征收計劃。城鎮居民基本醫療保險費年度征收計劃，年初由市醫保局根據省下達的城鎮居民基本醫療保險擴面、征收目標任務以及全市參保人數等因素編制，經市勞動和社會保障局、市財政局審核報市人民政府批準后執行。 （二）收入繳存。城鎮居民基本醫療保險費按屬地原則，由同級醫保局負責征收，直接存入醫保局在本城區內國有商業銀行開設的“社會保險基金收入過渡戶”，每月25日前各縣（區）醫保局將當月征收的城鎮居民基本醫療保險基金全額上繳到市醫保局在國有商業銀行開設的“社會保險基金收入過渡戶”，由市醫保局匯總繳入市財政“社會保險基金專戶”，市“社會保險基金收入過渡戶” 月末無余額。 （三）政府補助資金收入。中央、省、市財政補助資金全部劃入市財政“社會保險基金專戶”；應由各縣（區）財政配套補助的部分，由各縣（區）財政在當年6月底前一次性全額繳入市財政“社會保險基金專戶”。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險基金支出管理。 （一）支出計劃。由市醫保局按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，根據年度征收計劃編制城鎮居民基本醫療保險基金支出年度計劃，經市勞動和社會保障局、市財政局審核報市人民政府批準后執行。 （二）基金劃轉。各縣（區）醫保局根據基金支出計劃和支出專戶結余情況分月向市醫保局報送用款計劃，由市醫保局審核匯總后統一向市財政局報送用款計劃，經市財政局審核后將城鎮居民基本醫療保險基金劃入市醫保局“社會保險基金支出戶”并轉撥各縣（區）醫保局“社會保險基金支出戶”。 （三）周轉金管理。市醫保局年初撥付一定數額的周轉金到縣（區）“社會保險基金支出戶”，年終清算并滾存使用。 （四）基金支付缺口的彌補。市本級和各縣（區）完成城鎮居民基本醫療保險費當年征收任務后出現支出缺口的，由統籌基金彌補。未完成當年征收任務而出現支出缺口的，由同級財政補齊。

第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。 （一）城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何部門、單位和個人不得截留，擠占和挪用。 （二）市、縣（區）醫保局要按照職責分工和相關財務制度規定進行會計核算和編制會計預、決算報表。 （三）各縣（區）勞動和社會保障局、財政局要定期或不定期對城鎮居民基本醫療保險基金收入、支出和結余情況進行監督檢查，確保基金安全。市、縣（區）醫保局要建立健全內部管理制度，接受有關部門的監督。

第十五條 城鎮居民基本醫療保險基金的內部審計。 市、縣（區）醫保局要加強城鎮居民基本醫療保險基金征收、支付和存儲環節的內部審計，要定期或不定期審計城鎮居民基本醫療保險基金收入、支出及結余情況。各縣（區）醫保局向市醫保局和同級勞動保障行政部門報告審計工作有關情況。

第四章 待遇支付

第十六條 城鎮居民基本醫療保險待遇包括住院醫療費用、門診大病醫療費用和普通門診醫療費用。

第十七條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍，參照城鎮職工基本醫療保險規定執行。除下列不予支付的醫療費用和部分支付的醫療費用外，其余醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍。 （一）參保城鎮居民因下列情形發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予報銷： 1、因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其他責任事故引發的醫療費用； 2、掛床住院、不符合入院標準或住院病人應當出院而拒絕出院后發生的醫療費用； 3、各種美容、整容、矯形（脊髓灰質炎后遺癥除外）、生理缺陷治療和各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙、健康體檢、健康療養以及未經批準的康復療養等發生的醫療費用； 4、在港、澳、臺地區以及國外發生的醫療費用； 5、未納入國家基本醫療服務范圍的臨床科研項目和新技術、新材料費用； 6、未納入物價政策管理范圍的診療項目、服務設施費用； 7、不屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的醫療費用；  8、按有關規定不予報銷的其他醫療費用。 （二）城鎮居民基本醫療保險部分支付的醫療費用： 1、診療設備中大型醫療儀器進行檢查治療的，個人自付20%醫療費用； 2、醫用材料中物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料，個人自付20%醫療費用； 3、治療項目中進行腎臟、骨髓等器官移植手術費和各種微波、遠紅外線等輔助治療的，個人自付20%醫療費用； 4、藥品目錄中的乙類藥品，個人自付20%醫療費用； 5、按有關規定，部分支付的其它醫療費用。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險住院起付標準。 三級醫療機構700元；二甲醫療機構500元；二乙醫療機構400元；一級及未達到等級的醫療機構300元；社區衛生服務機構200元；轉市外醫療機構1000元。

第十九條 下級別定點醫療機構轉上級別定點醫療機構和市內轉市外醫療機構治療的，起付標準只扣差額；上級別定點醫療機構轉下級別定點醫療機構和市外醫療機構轉市內醫療機構治療的，起付標準不再扣減。

第二十條 參保人員因急診、搶救發生的符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍內的門（急）診醫療費用納入住院醫療費用報銷。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險待遇標準。 （一）符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，基本醫療保險基金支付比例為：住院醫療發生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫療費用發生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫療費用發生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫療費用發生額在6000元及以上的支付比例為50%。 （二）城鎮居民在一個自然年度內累計住院醫療費用（含門診大病）最高支付限額為30000元。 （三）跨年度住院醫療費用的報銷，以出院時住院起付標準和報銷比例計算，并按各年度醫療費用發生額占費用總額比例計算分攤支付金額。 （四） 18周歲以上非從業城鎮居民發生的普通門診醫療費用,實行當次門診診斷治療結算,普通門診治療起付標準每次為200元，符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍內的普通門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為30%，一個自然年度內累計最高支付限額為200元。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實行繳費年限與基金支付比例和最高支付限額掛鉤。 （一）城鎮居民連續繳費每增加1年，醫療保險基金支付比例提高一個百分點，最高不超過十五個百分點。 （二）城鎮居民連續繳費兩年以上，每增加1年繳費期，醫療保險基金最高支付限額增加2000元，增加額最高不超過20000元。

第二十三條 參保人員因患惡性腫瘤放療、化療、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點醫療機構發生的門診醫療費用參照二乙醫療機構的住院起付標準并按55%的支付比例納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內發生的門診大病醫療費用只計算一次起付標準。

第二十四條 參保人員外出期間患急癥和異地居住人員的住院醫療費用（含門診大病）按照我市同等級別醫療機構的住院起付標準和城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍報銷。

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險待遇的起始時間。 （一）2009年啟動實施至2010年7月27日前辦理參保繳費手續的，從參保繳費之日起享受基本醫療保險待遇。 （二）2010年7月27日以后參保繳費的，參保繳費滿6個月后享受基本醫療保險待遇。 （三）學生和兒童、新生嬰兒初次參保的，從參保繳費起享受基本醫療保險待遇。 （四）參保后中斷繳費6個月以上，中斷醫療保險關系，重新參保的自重新參保繳費之日起滿6個月后享受基本醫療保險待遇。

第五章 費用結算

第二十六條 市內住院醫療費用的結算。 參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用實行單次結算。參保人員到定點醫療機構住院治療時，預交部分醫療費用，出院時按照多退少補的原則結清醫療費用。屬于個人負擔的部分，由個人與定點醫療機構結算；屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構在次月10日前憑出入院證、復式處方、住院費用清單、結算收據等原始資料向城鎮居民參保所在地醫保局申請結算。

第二十七條 市外住院醫療費用的結算。 參保人員按規定轉市外醫院治療的和外出期間因急診、搶救治療所發生的住院醫療費用，先由個人全額墊付，出院后憑出、入院證、復式處方、住院費用清單、結算收據等原始資料和患者本人身份證復印件（身份證復印件必須由所入住醫院確認并簽章）、轉診轉院手續到參保地醫保局結算。  未按規定辦理轉診轉院手續的，所發生的醫療費用醫療保險基金不予支付（急診搶救病人除外，但必須在入院48小時內向參保地醫保局電話申報登記）。

第二十八條 異地居住人員醫療費用的結算。 異地居住人員在異地選擇的定點醫療機構就醫所發生的住院醫療費用，先由個人全額墊付，出院后憑出、入院證、復式處方、住院費用清單、結算收據等原始資料和患者本人身份證復印件（身份證復印件必須由所入住醫院確認并簽章）到參保地醫保局結算。

第二十九條 門診大病醫療費用的結算。 （一）患門診大病的人員，在選擇的定點醫療機構就醫發生的門診醫療費用，先由個人全額墊付，于每季度的次月15日前憑復式處方、結算收據等原始資料到參保地醫保局申請結算。每年12月25日前到參保地醫保局結清當年的醫療費用； （二）患門診大病的異地居住人員，在異地選擇的定點醫療機構就醫發生的門診醫療費用，先由個人全額墊付，每年于12月25日前憑復式處方、結算收據等原始資料到參保地醫保局申請結算。

第三十條 普通門診統籌醫療費用的結算。 門診統籌基金實行總額預算，超支自付的原則。參保城鎮居民在戶籍所在地的定點社區衛生服務機構、鄉鎮醫療機構因病治療發生的門診醫療費用，屬于個人負擔的部分，由個人與定點社區衛生服務機構、鄉鎮醫療機構結算。屬于城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌基金支付的部分，由定點社區衛生服務機構或鄉鎮醫療機構每季度次月10日前憑復式處方、結算收據等原始資料向城鎮居民參保所在地醫保局申請結算。

第六章 醫療服務管理

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的有關規定執行。符合條件的兒童醫院和社區衛生服務機構納入定點范圍。市、縣（區）醫保局每年度要與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十二條 定點醫療機構要認真執行醫療保險有關政策規定，嚴格履行醫療保險服務協議，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店弄虛作假騙取醫療保險費的，按照《暫行辦法》第二十四條 規定處理。

第三十四條 參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，醫保局有權拒絕支付；已經支付的，應依法責令退還；拒不退還的依法進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條 勞動保障行政部門和醫保局每年對定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議的情況進行考核，根據考核情況給予獎懲。具體考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。

第三十六條 參保人員在本市內定點醫療機構就醫的管理。 （一）18周歲以上非從業參保城鎮居民憑“社會保障卡”在定點醫療機構辦理住院手續； （二）在校學生和18周歲以下少年兒童憑“學生（兒童）醫療保險證”在定點醫療機構辦理住院手續； （三）嬰幼兒憑戶口薄在定點醫療機構辦理住院手續； （四）定點醫療機構要及時將參保住院患者的住院信息錄入城鎮居民基本醫療保險信息管理系統并實時傳輸，以便監管，防止非參保者冒名住院。

第三十七條 參保人員患病住院后，因病情需轉診轉院的，由所入住的醫療機構按《暫行辦法》規定辦理轉診轉院手續，并報參保所在地醫保局備案（危重、搶救病人除外）。

第三十八條 異地居住人員的就醫管理。 （一）異地居住人員須在參保地領取《異地居住參保人員選擇定點醫療機構登記表》，并經異地醫療保險經辦機構確認簽章后報參保地醫保局備案； （二）異地居住人員在居住所在地選擇3-4家勞動保障行政部門確認的定點醫療機構作為異地就診的定點醫療機構，其中必選1家一級以下（含一級）的基層醫療機構或社區衛生服務機構。異地居住人員在異地因病需住院治療的，應在48小時內向參保地醫保局電話申報。

第三十九條 參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，實行申報審核和定點治療管理。由參保患者憑本人身份證和二等乙級及以上定點醫療機構的有效病史資料（近期住院相關病歷資料、近期門診檢查報告單等）到參保所在地醫保局申請，醫保局及時組織由3名以上具有副高相關專業職務資格的醫療專家組成鑒定小組進行病情鑒定。符合門診大病的城鎮居民發放《城鎮居民門診大病醫療手冊》。

第四十條 普通門診統籌醫療服務管理。 （一）城鎮居民的普通門診統籌基金實行鄉鎮、社區定點醫療機構專帳管理，不得超支，結余滾存使用； （二）城鎮居民普通門診統籌基金實行定點醫療機構服務協議管理。勞動保障行政部門按照合理布局和方便參保人員就醫購藥的原則，將符合條件的社區衛生服務機構、鄉鎮醫療機構確定為城鎮居民基本醫療保險門診醫療費定點服務單位； （三）參保城鎮居民憑“社會保障卡”在戶籍所在轄區的定點社區衛生服務機構、鄉鎮醫療機構就醫購藥。定點社區衛生服務機構、鄉鎮醫療機構對轄區內的參保人員建立個人門診基本信息檔案，提供符合普通門診治療的醫療服務； （四）參保城鎮居民因病未在戶籍所在轄區的定點社區衛生服務機構、鄉鎮醫療機構門診就醫的醫療費用，普通門診統籌基金不予支付。

第七章 附    則

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險基金的計息按照城鎮職工基本醫療保險基金有關規定執行。

第四十二條 特殊困難人員是指： （一）低保對象是持有《四川省居民最低生活保障證》的人員； （二）重度殘疾人是持有《中華人民共和國殘疾人證》、殘疾等級為一、二級的所有類別（視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾）的殘疾人； （三）低收入家庭老年人是指符合當地政府公布的低收入家庭收入標準、年齡在60周歲以上、經街道(社區)、鄉鎮政府公示無異議的人員； （四）“三無人員”是指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人的人員。

第四十三條 城鎮居民基本醫療保險以后年度的籌資標準、起付標準、報銷比例、最高支付限額的調整由市勞動和社會保障局會同市財政局提出，經市人民政府審定后公布執行。

第四十四條 全市城鎮居民基本醫療保險“社會保障卡”由市勞動和社會保障局統一制發、管理；“學生（兒童）醫療保險證”由市勞動和社會保障局制作樣證，各縣（區）制發、管理。

第四十五條 本實施細則由巴中市勞動和社會保障局負責解釋。

第四十六條 本實施細則自發文之日起施行。