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濰坊市靈活就業人員工傷認定申請表
編號：
靈活就業人員工傷認定申請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵 政 編 碼：
聯 系 電 話：
填 表 日 期： 年 月 日
濰坊市勞動和社會保障局 制
填 表 說 明
1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2．職業、工種或工作崗位欄內填相對固定從事的工作類型。
3．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
4．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
6．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：
（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的交通事故認定書或其他有效證明。
（3）直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提出有效的直系親屬關系證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9．檔案托管機構意見欄，檔案托管機構應簽署是否同意申請工傷并加蓋單位公章。
10.鄉、鎮、街道意見欄，填受傷職工是否為靈活就業人員并加蓋公章。
11.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名 性別 出生年月
身份證號碼
工作地點
聯系人 聯系電話
職業、工種或工作崗位 參加工作
時 間 申請工傷
事故時間 診斷時間 傷害部位或疾病名稱
接觸職業病危害時間 接觸職業病危害崗位 職業病名稱
家庭詳細
地 址
受傷害經過簡述（可附頁）：
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
檔案托管機構意見：
印 章
年 月 日
鄉、鎮、街道意見：
印 章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印 章
年 月 日
備注：
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