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各縣、區(qū)勞動和社會保障局，開發(fā)區(qū)社會事業(yè)發(fā)展局：
為了整合醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理資源，降低管理成本，提高服務(wù)水平，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)體系，支持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，經(jīng)研究決定，對城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)實行統(tǒng)一管理，在全市范圍內(nèi)對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實行統(tǒng)一定點、統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一醫(yī)療費用結(jié)算，參保人員持社會保障卡在全市定點網(wǎng)絡(luò)內(nèi)無障礙就醫(yī)、購藥，實行醫(yī)療服務(wù)“一卡通"。同時，進一步規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算管理，完善內(nèi)部控制制度�，F(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：
一、定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置
定點醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院和社區(qū)門診)和零售藥店暫按市級和縣級兩個層次設(shè)置。市級定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店在全市統(tǒng)一布局，為全市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)“一卡通”。縣級定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店在本縣(區(qū))區(qū)域內(nèi)布局，為本縣(區(qū))參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。原則上將具有資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全部納入縣級定點范圍。
根據(jù)我市參保人員就醫(yī)需求在市外就近設(shè)置的定點醫(yī)院，按市級定點醫(yī)療機構(gòu)管理。
二、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理
市級定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保險處與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，可委托所在縣(區(qū))醫(yī)療保險處進行協(xié)議管理�？h級定點醫(yī)療機構(gòu)由縣(區(qū))醫(yī)療保險處與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由縣(區(qū))負責(zé)協(xié)議管理。對跨縣(區(qū))就醫(yī)就診的醫(yī)療服務(wù)管理，各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)搞好協(xié)查和聯(lián)動服務(wù)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)不斷改進和完善協(xié)議管理辦法，配備專業(yè)技術(shù)人員，切實搞好醫(yī)療監(jiān)督和跟蹤服務(wù)，努力破解醫(yī)療服務(wù)管理難題。
三、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)范圍
定點醫(yī)院主要負責(zé)住院醫(yī)療，也可負責(zé)城鎮(zhèn)職工個人賬戶醫(yī)療消費。其中簽訂門診大病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的負責(zé)門診大病醫(yī)療。
社區(qū)門診(基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、門診部、診所等)負責(zé)城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工個人賬戶醫(yī)療消費。零售藥店負責(zé)城鎮(zhèn)職工個人賬戶醫(yī)療消費。
四、定點醫(yī)療服務(wù)信息化管理
定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店按醫(yī)療服務(wù)范圍配備計算機、打印機、讀卡器等設(shè)備，直接與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時聯(lián)網(wǎng)，并通過銀聯(lián)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。定點醫(yī)院還需配置指紋識別系統(tǒng)(一級以下醫(yī)院可逐步配置)，并將內(nèi)部管理系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)無縫對接。
除經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以外，參保人員住院一律納入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)管理，在網(wǎng)上進行監(jiān)控和結(jié)算，否則經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店辦理相應(yīng)的醫(yī)療手續(xù)、身份鑒別、醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療費用結(jié)算申請等業(yè)務(wù)，均在網(wǎng)上辦理。
五、社會保障卡的應(yīng)用
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人賬戶、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用結(jié)算管理等業(yè)務(wù)實行IC卡模式管理，使用全國統(tǒng)一的社會保障卡辦理有關(guān)管理服務(wù)事項。
各縣(區(qū))按照全市統(tǒng)一部署，加快社會保障卡發(fā)行進度。在社會保障卡發(fā)行期間，各縣(區(qū))不再發(fā)行不符合國家標(biāo)準的醫(yī)療保險個人賬戶卡。對已經(jīng)頒發(fā)了社會保障卡的，原醫(yī)療保險個人賬戶卡即停止使用；未發(fā)行社會保障卡的，原醫(yī)療保險個人賬戶卡繼續(xù)使用。
對于通過存折進行個人賬戶管理的縣，立即停止個人賬戶資金支付。
六、醫(yī)療費用結(jié)算
(一)結(jié)算管理辦法。在完善按項目結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，積極推行按病種結(jié)算、按總額預(yù)付的醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法。對各定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算管理辦法通過醫(yī)療服務(wù)協(xié)議確定，全市統(tǒng)一公布。住院和門診大病醫(yī)療費用按月結(jié)算，個人賬戶醫(yī)療消費和普通門診醫(yī)療費用每月或每季度結(jié)算一次。
(二)結(jié)算機構(gòu)。按照“誰管理、誰結(jié)算”的原則，由負責(zé)協(xié)議管理的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店網(wǎng)絡(luò)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一結(jié)算，然后各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間進行內(nèi)部結(jié)算。對經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
(三)結(jié)算程序。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照申請、審核、支付的程序建立健全醫(yī)療費用結(jié)算業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制制度，完善結(jié)算手續(xù)，搞好支付稽核。
1．結(jié)算申請。定點醫(yī)院、社區(qū)門診、零售藥店申請醫(yī)療費用結(jié)算，需填寫《濱州市城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算申報表》(以下簡稱《結(jié)算申報表》)，向負責(zé)協(xié)議管理的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出結(jié)算申請，并應(yīng)用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)按縣(區(qū))分別打印結(jié)算申請單，附報醫(yī)療費用票據(jù)(原件)等有效醫(yī)療資料。具體如下：
(1)住院醫(yī)療費用結(jié)算申請：定點醫(yī)院打印《濱州市城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險出院人員花名冊》和每人《濱州市城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險參保人員出院結(jié)算申請單》，附報每人《住院登記表》、住院收費專用票據(jù)、病例、費用清單等有效資料。
對于經(jīng)批準在非定點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員通過用人單位或參保登記單位填寫《結(jié)算申報表》，并附《轉(zhuǎn)院審批表》或《住院登記表》及醫(yī)療費用票據(jù)、費用清單、病例復(fù)印件、出院診斷證明等有效資料，持社會保障卡向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)
算。
(2)門診大病醫(yī)療費用結(jié)算申請：定點醫(yī)療機構(gòu)打印《濱州市城鎮(zhèn)職工(居民)門診大病醫(yī)療費用結(jié)算申請單》，并打印花名冊，附報每人專用票據(jù)和處方單等有效資料。
(3)普通門診醫(yī)療費用結(jié)算申請：定點社區(qū)門診打印《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用結(jié)算申請單》和花名冊，附報醫(yī)療費用票據(jù)；
(4)個人賬戶醫(yī)療消費結(jié)算申請：定點醫(yī)院、社區(qū)門診、零售藥店打印《濱州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶醫(yī)療消費結(jié)算申請單》和花名冊，并附專用票據(jù)。
2．費用審核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對照有效醫(yī)療資料對醫(yī)療費用進行審核，確保信息數(shù)據(jù)、申請數(shù)據(jù)、醫(yī)療資料數(shù)據(jù)準確一致。對在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用審核、錄入，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)搞好重點控制。 |