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本局各社保分局、市社保中心、市區各定點醫療機構、定點零售藥店：
為進一步規范醫療保險特殊病種就醫管理，簡化辦事程序，方便患特殊病種的參保人員報銷門診費用，根據《溫州市城鎮醫療保險辦法》（市政府第90號令），現將有關事宜通知如下：
一、疾病種類：
以下六個疾病種類列入特殊病種的門診醫療費用報銷范圍，待遇標準視同住院（城鎮居民醫療保險參保人特殊病種認定范圍限第（二）、（三）項）：
（一）各類惡性腫瘤的治療；
（二）器官移植后的抗排異治療；
（三）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
（四）系統性紅斑狼瘡的治療；
（五）再生障礙性貧血的治療；
（六）血友病的治療。
二、審查認定：
參保人員若患有上述特殊病種，須攜帶近期正面二寸免冠照片和以下材料的原件與復印件各一份，向轄區社保經辦機構提出申請：
（一）申請人的《居民身份證》和社會保障卡；
（二）《溫州市城鎮醫療保險特殊病種門診申請表》；
（三）市區三級綜合定點醫療機構或二級以上（含）專科定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》；
（四）出院記錄；
（五）相關的門診或住院資料；
（六）相關的檢查、化驗 (病理檢查)報告單;
（七）社保經辦機構所需的其他材料。
社保經辦機構受理上述申報材料后，材料齊全的即時審查認定，并辦理《溫州市城鎮醫療保險特殊病種專用醫療證》，由參保人選定一家醫療保險定點醫院就診。參保人自認定之日起享受待遇。
三、就醫管理：
（一）經特殊病種審查認定后的參保人員，必須到所選定的醫療保險定點醫院就醫，并出示社會保障卡和門診專用病歷。
（二）特殊病種門診的醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄范圍。使用乙類藥品、乙類服務項目發生的醫療費，先由個人自理部分醫療費后，再按規定報銷。
（三）特殊病種門診用藥，處方量可放寬至一個月。與特殊病種直接相關的抗生素類藥物處方用量應遵循衛生部和我省有關抗生素類藥物臨床合理應用規范。
（四）各種惡性腫瘤的治療方式不再限制，凡與惡性腫瘤治療相關的符合基本醫療保險規定的用藥及診療項目，均按規定比例列入統籌基金支付范圍。
四、費用報銷：
（一）經社保經辦機構認定患有特殊病種的參保人員，在門診發生的醫療費用先由患者（或家屬）現金墊付（定點在溫州醫學院附屬第一醫院及溫州市第三人民醫院的參保人可直接刷卡記帳），再持醫療費用發票與有關憑證到社保經辦機構，按住院待遇審核報銷。
（二）參保人因膀胱全切除、直腸切除等術后確需使用造口袋（包括肛門袋、集尿袋）的，其費用限每月100元，一個醫保年度累計費用不超過1200元，超出標準的費用，不列入基本醫療保險基金支付范圍。
（三）參保人員經批準轉外地治療的特殊病種門診費用，均先由個人自理10%,再按基本醫療保險住院統籌待遇報銷。
五、監督措施
（一）定點醫療機構應做好特殊病種患者門診就醫、費用結算工作。主診醫生在接診醫療保險特殊病種患者時，應認真核對社會保障卡和門診專用病歷是否相符，并嚴格掌握疾病診斷、治療指征，如實、詳細地記錄病情及檢查、治療過程。
（二）特殊病種參保人應督促主診醫師做好專用病歷的就診記錄。專用病歷中無就診記錄的費用不能享受特殊病種門診報銷待遇。
（三）社保經辦機構在審查認定特殊病種時，應嚴格掌握審批標準，并經二人審核、簽字后方能確認。同時要建立辦理特殊病種的工作臺帳，按季報市勞動和社會保障部門備案。
（四）市勞動和社會保障部門應定期檢查和不定期抽查定點醫療機構特殊病種就醫管理情況，并與年度醫保工作質量考核掛鉤。發現問題及時督促整改，扣減違規費用，情節嚴重的，暫停或取消其定點醫療機構資格和責任醫師的醫保服務資格。
六、補充事項：
（一）城鎮居民醫療保險參保人患有器官移植后的抗排異治療、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析等疾病，需要進行門診治療的，其審查認定、就醫管理、費用報銷、監督措施同城鎮職工基本醫療保險參保人一致，但費用報銷按《溫州市區城鎮居民醫療保障試行辦法》（溫政發〔2007〕51號）文件有關規定執行。
（二）參保農民工患有特殊病種需進行門診治療的，其審查認定、就醫管理、費用報銷、監督措施同城鎮職工基本醫療保險參保人一致，但費用報銷按《溫州市區農民工醫療保險暫行辦法》（溫政發〔2008〕14號）文件第十六條規定執行。
本通知自二00八年年四月一日起執行。
溫州市勞動和社會保障局
二00八年三月二十日 |