批準(zhǔn)文件：
各縣、區(qū)人民政府，市直各部門，各企事業(yè)單位，中省直駐盤單位：

    現(xiàn)將《盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
    盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組
二00八年四月二十二日

第一章 總 則

第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定及《盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》（盤政發(fā)[2007]1 20號），制定本細(xì)則。

第二條 本細(xì)則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府組織實(shí)施，城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，為城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療保障的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要任務(wù)是：按照構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，堅(jiān)持以人為本，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，力爭在本年度內(nèi)將我市各類城鎮(zhèn)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍；逐步建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。

第四條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是：堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配、與各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，對困難群體給予重點(diǎn)補(bǔ)助的原則；堅(jiān)持保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求的原則；堅(jiān)持按區(qū)域統(tǒng)籌、屬地管理的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則。

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列帳，專款專用，實(shí)行收支兩條線管理。任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第六條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級統(tǒng)籌，屬地管理。興隆臺(tái)區(qū)、雙臺(tái)子區(qū)的城鎮(zhèn)居民參加市級統(tǒng)籌；盤山縣、大洼縣的城鎮(zhèn)居民分別參加縣級統(tǒng)籌。

第七條 本細(xì)則適用范圍：市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民。

第八條 政府各有關(guān)部門要認(rèn)真履行職責(zé)，積極協(xié)調(diào)配合，共同推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。     市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、實(shí)施、協(xié)調(diào)、管理和監(jiān)督工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、待遇支付等業(yè)務(wù)的經(jīng)辦。     市、區(qū)財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金的籌集。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)預(yù)算安排各項(xiàng)管理、經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金進(jìn)行監(jiān)督管理。     衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。要加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。     民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)困難群體醫(yī)療救助工作，進(jìn)一步健全和完善相關(guān)救助政策，加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療救助工作，發(fā)展城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療互助和慈善醫(yī)療救助事業(yè)，做好城鎮(zhèn)特困居民社會(huì)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作。     發(fā)展和改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展年度計(jì)劃及中長期規(guī)劃，并根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本建設(shè)項(xiàng)目。     教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作。學(xué)校負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保登記、保險(xiǎn)費(fèi)收取及學(xué)生變更手續(xù)，并負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡的領(lǐng)取和發(fā)放工作。

第九條 興隆臺(tái)區(qū)和雙臺(tái)子區(qū)的街道及社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）負(fù)責(zé)居民參保的宣傳動(dòng)員、登記和變更等手續(xù)，并負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡的領(lǐng)取和發(fā)放工作。

第二章 參保范圍

第十條 符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，屬于市本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象：     （一）興隆臺(tái)區(qū)、雙臺(tái)子區(qū)范圍內(nèi)市屬和區(qū)屬的全日制高、中等專業(yè)學(xué)校；技工學(xué)校；職業(yè)學(xué)校；中、小學(xué)在校學(xué)生；     （二）具有興隆臺(tái)區(qū)、雙臺(tái)子區(qū)城鎮(zhèn)戶籍，l 8周歲以下，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的非在校城鎮(zhèn)居民；     （三）具有興隆臺(tái)區(qū)、雙臺(tái)子區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的l 8周歲以上（含18周歲，下同）不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。     （四）興隆臺(tái)區(qū)、雙臺(tái)子區(qū)內(nèi)辦理暫住證的外來非從業(yè)人員。

第十一條 本細(xì)則實(shí)施后，戶籍從外地遷入興隆臺(tái)區(qū)、雙臺(tái)子區(qū)并符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可按照本細(xì)則規(guī)定參加市本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十二條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十三條 本細(xì)則中低保人員和低保邊緣戶人員指符合國家、省、市關(guān)于低保對象和低保邊緣戶的規(guī)定并取得《盤錦市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《盤錦市城鎮(zhèn)低保邊緣戶救助證》的人員。

第十四條 本細(xì)則中重度殘疾人員指二級以上智力障礙殘疾人員、二級以上精神障礙殘疾人員、二級以上肢體殘疾人員、二級以上視力殘疾人員、二級以上聽力語言殘疾人員。

第三章 基金的籌集、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源     （一）參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；     （二）各級政府的補(bǔ)助資金；     （三）社會(huì)捐助的資金；     （四）基金利息收入和增值收入；     （五）其它合法渠道籌集的資金。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)     （一）在校學(xué)生和18周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，其中個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助40元。屬于低保人員和重度殘疾人員的，個(gè)人繳納8元，政府補(bǔ)助72元；屬于低保邊緣戶人員的，個(gè)人繳納24元，政府補(bǔ)助56元。     （二）1 8周歲（含1 8周歲，下同）以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。其中18周歲以上，60周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納260元，政府補(bǔ)助40元；60周歲（含60周歲）以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納200元，政府補(bǔ)助l00元。屬于低保人員和重度殘疾人員的，個(gè)人繳納30元，政府補(bǔ)助270元；屬于低保邊緣戶人員的，個(gè)人繳納90元，政府補(bǔ)助210元。     （三）城鎮(zhèn)低保及低保邊緣戶居民實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，解除低保或低保邊緣戶居民身份即停止享受相應(yīng)的優(yōu)惠政策。

第十七條 有條件的用人單位可對職工家屬參保費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。其享受的稅收鼓勵(lì)政策，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇應(yīng)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療消費(fèi)水平的變化適時(shí)調(diào)整。由市勞動(dòng)保障行政部門提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第十九條 城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)要參加城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在校學(xué)生和l8周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民建立人身意外傷害保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及學(xué)生人身意外傷害保險(xiǎn)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，由勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出實(shí)施意見報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征收。

第四章 參保登記

第二十一條 在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，由學(xué)校統(tǒng)一組織參保、登記、繳費(fèi)及其它相關(guān)事宜。．     （一）在校學(xué)生須提供《戶口簿》復(fù)印件、近期l寸紅底免冠彩色照片2張，低保及低保邊緣戶人員及重度殘疾人應(yīng)同時(shí)提供《盤錦市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《盤錦市城鎮(zhèn)低保邊緣戶救助證》、《中華人民共和國殘疾人證》的復(fù)印件，向所在學(xué)校申請參保登記、填寫相關(guān)表格。     （二）學(xué)校負(fù)責(zé)對本校學(xué)生參保資格的審核、信息采集和錄入、提供學(xué)籍證明，并于每年的9月1日至ll月1 5日統(tǒng)一到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)核。如有中途轉(zhuǎn)入的學(xué)生可按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定每月辦理參保登記手續(xù)。

第二十二條 除在校學(xué)生以外的城鎮(zhèn)居民以個(gè)人形式參保，由居民居住地或戶籍所在街道、社區(qū)統(tǒng)一組織參保、辦理手續(xù)及相關(guān)事宜。     （一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持《戶口簿》和《居民身份證》原件及復(fù)印件，低保、低保邊緣戶人員及重度殘疾人應(yīng)同時(shí)提供《盤錦市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《盤錦市城鎮(zhèn)低保邊緣戶救助證》、《中華人民共和國殘疾人證》的原件及復(fù)印件，近期l寸紅底免冠彩色照片2張，向戶籍所在地街道、社區(qū)申請參保登記、填寫相關(guān)表格。     本細(xì)則實(shí)施后，戶籍從外地遷入興隆臺(tái)區(qū)、雙臺(tái)子區(qū)并符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，除持《戶口簿》、《居民身份證》原件及復(fù)印件外，還應(yīng)同時(shí)提供原戶籍地社會(huì)保險(xiǎn)部門開具的未參加醫(yī)療保險(xiǎn)證明。     （二）街道、社區(qū)負(fù)責(zé)對本街道、社區(qū)居民參保資格的初審、信總、采集和錄入，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)核。

第二十三條 新生兒、新遷入本市的城鎮(zhèn)居民、新增的低保及低保邊緣戶人員在戶籍所在街道、社區(qū)辦理參保手續(xù)。

第二十四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和勞動(dòng)保障信息建設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為城鎮(zhèn)居民參保人員制作居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年繳費(fèi)。在校學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納；其他城鎮(zhèn)居民到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行繳費(fèi)。具體繳費(fèi)方式：     （一）新參保城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)：     1、在校學(xué)生新參保，由所在學(xué)校在規(guī)定日期內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；     2、其他城鎮(zhèn)居民新參保，在規(guī)定日期內(nèi)到指定銀行繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；     3、從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。     （二）已參保城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)：     1、在校學(xué)生由學(xué)校根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的人員應(yīng)繳信息，于每年的10月份開始統(tǒng)一收繳下一年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，于每年11月1 5目前到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。     2、其他城鎮(zhèn)居民于每年l 2月1 5日前持社會(huì)保障卡到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行繳納下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)。參保人員中斷繳費(fèi)的，應(yīng)補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。一年內(nèi)補(bǔ)繳的，醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定支付；超過一年。補(bǔ)繳的，欠費(fèi)期間醫(yī)療費(fèi)不予支付。2008年1 2月3 1日以前參保繳費(fèi)的，其享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇延長半年。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間于每年的1 2月1 5日結(jié)束。

第二十八條 政府補(bǔ)助的資金，由財(cái)政部門依據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的實(shí)際參保信息，按照市、區(qū)兩級財(cái)政分擔(dān)的比例，30日內(nèi)將補(bǔ)助資金一次性劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶。

第二十九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)，應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員具備參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按新參保辦理。

第三十條 參保人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間相互轉(zhuǎn)換時(shí)，轉(zhuǎn)換前險(xiǎn)種已繳費(fèi)用不退還，享受當(dāng)年度新險(xiǎn)種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但年度內(nèi)最高支付限額須扣減同年度內(nèi)原險(xiǎn)種已支付的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金額度。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第三十二條 城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及在校學(xué)生和l8周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的人身意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)繳納。

第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十三條 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)只建立統(tǒng)籌基金，用于支付符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的參保人員住院和門診特定病種的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。不建立個(gè)人帳戶。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以自然年度為結(jié)算周期。

第三十五條 參保人員因疾病住院治療設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員因疾病住院時(shí)，先由個(gè)人支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金設(shè)有最高支付限額。

第三十六條 在校學(xué)生和l8周歲以下城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照一、二、三級醫(yī)院分別確定為l00元、200元、300元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例分別為7 5％,70 ％、65％；年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為l0萬元。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心(站)就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例執(zhí)行一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

第三十七條 1 8周歲以上城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照一、二、三級醫(yī)院分別確定為200元、400元、600元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例分別為65％、60％、55％；年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3．5萬元。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例執(zhí)行一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

第三十八條 1 8周歲以上的參保居民，年度內(nèi)發(fā)生二次（含二次）以上住院者，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半，統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額不變。

第三十九條 參保人員因急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)往外地住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，年度內(nèi)發(fā)生二次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：在校學(xué)生和1 8周歲以下城鎮(zhèn)居民65％，統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元；1 8周歲以上城鎮(zhèn)居民55％，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3.5萬元。

第四十條  參保人員在探親期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：在校學(xué)生和l8周歲以下城鎮(zhèn)居民60％，統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民50％，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3.5萬元。

第四十一條 參保人員符合規(guī)定辦理家庭病床的，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：在校學(xué)生和l8周歲以下城鎮(zhèn)居民75％，統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元；1 8周歲以上城鎮(zhèn)居民65％，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3.5萬元。

第四十二條 對于惡性腫瘤放、化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金按60％的比例支付，年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)與本人住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，執(zhí)行住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第四十三條 參保居民患有精神病、急慢性肝炎、肺結(jié)核的，住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第七章 就醫(yī)管理

第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。     承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請，取得定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：     （一）按要求配置相關(guān)計(jì)算機(jī)軟件、硬件和網(wǎng)絡(luò)資源。配備數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，接入勞動(dòng)保障信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的專線。     （二）建立相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，保證計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行；設(shè)備操作人員要經(jīng)過培訓(xùn)上崗。     （三）網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的配置信息以及計(jì)算機(jī)設(shè)備的IP地址應(yīng)到市勞動(dòng)保障信息中心備案。計(jì)算機(jī)必須安裝正版的殺毒軟件，并做到及時(shí)升級。     （四）保證實(shí)時(shí)上傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)。     （五）做好相應(yīng)程序改造工作，確保政策調(diào)整的及時(shí)性。

第四十六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書。協(xié)議書應(yīng)明確服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容。

第四十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，使用自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得本人或家屬同意（急救除外）。

第四十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保障卡。參保人員出院時(shí)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人員有效證件，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或者涂改的，予以扣留并及時(shí)通報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第五十條 參保人員要妥善保管好本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡。如有遺失，應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及勞動(dòng)保障信息中心掛失并補(bǔ)辦證卡。嚴(yán)禁將本人的證、卡轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)。嚴(yán)禁偽造和涂改醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡。

第五十一條 參保人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付有異議的，可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映。對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的單位和個(gè)人，可向勞動(dòng)保障行政部門投訴。

第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，為參保居民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格掌握入、出院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，并建立健全各種診療規(guī)范和管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院，或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前辦理出院，經(jīng)核實(shí)后，其參保人員住院的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。     參保人員因同種疾病在非急診搶救情況下重復(fù)住院的，如屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議處理；由于參保人員個(gè)人原因造成二次住院的，二次住院的醫(yī)療費(fèi)用將由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

第五十四條 參保人員住院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。由低級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按差額收取，由高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入低級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)不收統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第五十五條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需在3個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第五十六條 參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后，需在一個(gè)月內(nèi)持住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡等符合規(guī)定的憑證到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第五十七條 參保人員因治療需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，需經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)實(shí)行定向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后一個(gè)月內(nèi)，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第五十八條 參保人員在探親期間因急診、急救在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需在3個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記備案。治療終結(jié)一個(gè)月內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第五十九條 如參保人員符合住院條件，需要住院系統(tǒng)治療，因本人生活不能完全自理，無法到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可申請建立家庭病床。辦理家庭病床，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出建床申請，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保科（辦）報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。家庭病床每次建床時(shí)間不得超過60天。

第六十條 下列情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：     （一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；     （二）自殺、自殘的（精神病除外）；     （三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反治安管理行為所致傷病的；     （四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；         （五）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；     （六）國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不 支付費(fèi)用的情形。

第八章 用藥管理

第六十一條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》），兒童用藥按勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)[2007] 37號）規(guī)定執(zhí)行。

第六十二條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用列入《藥品目錄》中的“甲類"藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用“乙類’’藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人先按5％的比例自付后，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的中藥飲片及藥材，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

第六十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)適應(yīng)癥需要用藥，首選“甲類”藥品，需要使用“乙類”藥品的，須向參保患者說明病情需要及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，方可使用。

第六十四條 因急診、搶救，必須使用《藥品目錄》之外的藥品，需由經(jīng)治醫(yī)師提出用藥意見，科主任簽字，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科審核后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。因急診、搶救等原因來不及辦理審批手續(xù)的，三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意用藥的，其藥費(fèi)先由個(gè)人自付50％，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

第六十五條 各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品名稱，必須使用《藥品目錄》中的藥品名稱，不得使用標(biāo)注商品名，書寫藥品名稱要用中文，字跡工整。

第六十六條 藥品價(jià)格嚴(yán)格按國家、省物價(jià)政策定價(jià)。堅(jiān)持從合法渠道進(jìn)藥，嚴(yán)禁購進(jìn)、銷售和使用假、劣藥品。

第九章 結(jié)算管理

第六十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，要嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，超目錄范圍、標(biāo)準(zhǔn)的不予結(jié)算。

第六十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的第一個(gè)月，可由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分資金作為周轉(zhuǎn)金，次月起按月結(jié)算。

第六十九條 參保居民就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的部分，由個(gè)人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫墊付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月i0日前，將上個(gè)月出院參保病人的有關(guān)情況上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，于20．目前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的9 5％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余5％留作居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)合同保證金，保證金在下一年一月底前根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年考核結(jié)果兌付。

第七十條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算本著“以收定支，收支平衡’’的原則。 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對規(guī)定病種門診費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算，對住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行在總量控制下的單病種結(jié)算與人次定額結(jié)算相結(jié)合的辦法結(jié)算。

第七十一條 醫(yī)療費(fèi)總量控制原則：單月結(jié)算、年終平衡。單月結(jié)算，即匯總定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月在本院所有城鎮(zhèn)居民參保人住院及家庭病床的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金只能按當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；年終平衡，即全年住院及家庭病床醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分低于年總量指標(biāo)的，其在年總量指標(biāo)10％以內(nèi)部分由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按50％比例分成，其余部分返還定點(diǎn)醫(yī)院，超過年總量控制指標(biāo)的，其高于l0％以內(nèi)部分，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50％，超過總量控制指標(biāo)l 0％以上的部分，根據(jù)統(tǒng)籌基金節(jié)余情況給予適當(dāng)補(bǔ)償。

第十章 法律責(zé)任

第七十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，由勞動(dòng)保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回不合理費(fèi)用或不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，并視不同情況，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，按有關(guān)規(guī)定取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：     （一）不核實(shí)患者是否屬于參保人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；     （二）加重病情描述，將不屬于《診療項(xiàng)目》和《藥品目錄》的診療項(xiàng)目和藥品列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；     （三）違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定收費(fèi)的；     （四）檢查治療、用藥與病情不符的；     （五）利用工作之便搭車開藥的；     （六）分解住院、辦理假住院套取住院醫(yī)療費(fèi)的；     （七）具備診治條件而推諉病人的；     （八）不提供必須的檢查和診療，造成不良后果的；     （九）不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的；     （十）其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第七十三條 參保人員有下列情形之一者，給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，取消其本人當(dāng)年享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格：     （一）將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；     （二）用他人的社會(huì)保障卡冒名就醫(yī)的；     （三）偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證、虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的；     （四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第七十四條 實(shí)施行政處罰，應(yīng)按照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定執(zhí)行。罰款應(yīng)使用財(cái)政部門統(tǒng)一制發(fā)的票據(jù)，并全部上交財(cái)政，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。     當(dāng)事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請復(fù)議或不起訴又不執(zhí)行處罰決定的，由做出處罰的機(jī)關(guān)申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第七十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列情形之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其改正，并對負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：     （一）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；     （二）徇私舞弊、索賄受賄的；     （三）擅自減、免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；     （四）擅自提高和降低醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；     （五）其它違反國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。

第十一章 附則

第七十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金接受社會(huì)監(jiān)督，財(cái)政、審計(jì)部門對統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用等情況應(yīng)定期監(jiān)督、審計(jì)。

第七十七條 因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)，由政府統(tǒng)一安排解決。

第七十八條 本細(xì)則中規(guī)定的未盡事宜，按相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

第七十九條 本細(xì)則適用于市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。縣級統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)國家、省、市的政策和本細(xì)則的規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，制定實(shí)施細(xì)則。

第八十條 本細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第八十一條 本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。