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第一章
總 則
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第一條
為了規范和加強城鎮職工基本醫療保險醫療管理，根據《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發[1999]15號）和《城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準》（冀勞社[1999]103號）及《邢臺市城鎮職工基本醫療保險實施方案》的規定，制定本法。
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第二條
定點醫療機構和定點零售藥店由勞動保障行政部門審查批準，經醫療保險經辦機構確定，并向社會公布。定點醫療機構分為門診定點醫療機構和住院定點醫療機構。一般疾病門診，參保人員可到統籌地區任何一家定點醫療機構就診；特殊疾病門診，參保人員到指定醫療機構就醫、購藥。參保人員可選擇1—3家綜合醫療機構作為住院定點醫療機構，其中至少應有一家一級醫療機構或基層醫療機構。醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂有關醫療保險服務項目范圍、費用結算等內容的合同，明確雙方的責任、權利和義務。
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第三條
為便于醫療費的結算和醫療管理，定點醫療機構和定點零售店要與醫療保險經辦機構實行計算機聯網。
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第四條
參保人到規定的定點醫療機構或定點零售藥店就醫購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店要嚴格執行醫療保險的有關規定，規范醫療行為，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫參保人員。所用藥品要符合國家和省《基本醫療保險藥品目錄》，所采用的診療項目，使用的醫療服務設施及收費標準要符合省《基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準》。
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第五條
定點醫療機構和定點零售藥店必須核驗患者與《醫療保險證》是否相符，發現人證不一致的應扣留其證，并及時通知醫療保險經辦機構予以處理。
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第六條
參保單位未繳足或中斷繳納基本醫療保險費的，從次月起停止其參保人員享受基本醫療保險待遇，發生的所有費用一律自付。
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第二章
門 診
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第七條
一般疾病門診
（一）參保人員持《醫療保險證》和專用結算卡（IC卡）可到統籌地區任何一家定點醫療機構就診，并使用基本醫療保險專用處方，也可到市內任何一家定點零售藥店購藥（處方用藥需持處方）
（二）原則上門診用藥量為：急性病3-5日量，慢性病7-10日量。參保人員不得指定醫生開藥，不得要求醫生超規定開藥，不得開“搭車方、大處方、人情方”。
（三）一般疾病門診醫療費用用IC卡直接結算，個人賬戶不足時由參保人員自付現金；在IC卡啟用前先由個人現金支付，每月底由用人單位統一匯總參保人員使用個人賬戶發生的醫療費用單據，報醫療保險經辦機構審核報銷。
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第八條
特殊疾病門診
（一）特殊疾病的范圍和標準：
1、腦血管病后毅力遺癥：腦血管受損導致導腦部損害的一組疾病（腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血留下的運動障礙、感覺障礙、智能障礙、語言障礙等）
2、冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現為不穩定心絞痛、心肌梗塞。
3、尿毒癥：慢性腎實質疾病后期，腎功能嚴重受損的臨床綜合癥�；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數達到其中一項者，即內生肌清除率＜10mm／min；血肌肝＞442mmol／L；血尿素氮＞20mmol／L。
4、糖尿�。喊橛胁l癥，為酮癥酸中毒、血管病變、中樞神經損害。
5、高血壓�、笃�.
6、中、晚期癌癥。
7、慢性再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病。
8、慢性肝炎活動期或肝硬化。
9、系統性紅斑狼瘡、多發性便化、類風濕關節炎等免疫系統疾病。
10、應當經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性腸炎活動期。
特殊疾病的范圍和標準由醫療保險經辦機構聘請的醫療專家小組每年審議一次，調整后的特殊疾病的范圍和標準向社會公布。
(二)參保人員患特殊疾病后，由選定住院定點醫療機構的臨床科主任提出診斷意見，醫療機構醫保管理部門審核，所在單位提出申請，報醫療保險經辦機構審批，醫療保險經辦機構將在每年初組織專門體檢，對體檢結果由醫療專家小組審議后核發《特殊疾病專用證》。《特殊疾病專用證》實行定期審核（每年審核一次），根據審核情況由醫療保險經辦機構決定注銷或繼續使用。
（三）參保人員憑《特殊疾病專用證》到指定定點醫療機構就診。處方用藥應當在專用證上記載清楚。每次用藥、治療
要與患者所持《特殊疾病專用證》中病情相符。每次帶藥量不得超過去時15天。
（四）特殊疾病門診醫療費用先由個人墊付，每季度末或診治終結后，由參保人員憑《特殊疾病專用證》、醫療費單據、專用結算卡（IC卡）到醫療保險經辦機構審核，按規定報銷。
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第三章
住 院
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第九條
參保人員患病需要住院治療的，只能到選定的住院定點醫療機構。
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第十條
參保人員一次住院是指辦理一次住院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院.一次住院治療過程跨年度的，按診治終結時間確定年度。
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第十一條
參保人員急診不能到選定的定點醫療機構住院的，可就近就近在公立醫療機構住院治療，原則上病情緩解后3日內轉到定點醫療機構，并到醫療保險經辦機構辦理審批登記手續。否則，其醫療保險費用不予報銷。
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第十二條
參保人員住院時，應當按定點醫療機構的規定預付押金。定點醫療機構按醫療經辦機構的要求進行登記，并及時通過計算機網絡系統上傳醫療保險經辦機構備案。
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第十三條
參保人員住院期間，定點醫療機構應按照醫療保險經辦機構的要求及時將患者的醫療費用明細通過計算機網絡系統上傳醫療保險經辦機構。
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第十四條
參保人員出院時，定點醫療機構直接收取個人應自付費用，屬于基本醫療保險統籌基金支付的部分與醫療保險經辦機構結算。
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第十五條
參保人員掛名住院、重復住院，醫療機構不按住院標準收治病人、超標準安排治療、濫做檢查、做假病歷的，一經查出或舉報查實后，要核減本次住院費用，其核減的費用由醫療機構負擔。
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第十六條
參保人員出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，統籌基金不予支付。如有爭議，報勞動保障行政部門處理。
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第十七條
參保人員出院帶藥量：急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。
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第四章
轉院和異地就醫
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第十八條
堅持首診醫療機構負責制，嚴格掌握轉院條件。凡定點醫療機構可以治療的病人，不得向外轉診，不得推諉病人。定點醫療機構要按照由低向高等級轉院的原則，建立轉院登記報告制度，并接受醫療保險經辦機構的檢查和考核。
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第十九條
統籌地區內轉院
（一）符合下列條件之一的，可辦理轉院手續。
1、經定點醫療機構組織專家會診仍不能確定的疑難病癥；
2、因病情需要做某項檢查或診療而醫療機構無條件或無足夠條件治療搶救的危重病人；
3、�？萍膊�，首診醫療機構無條件繼續診治的。
（二）統籌地區內轉院程序
1、需由轉出醫療機構主診醫生提供病歷摘要，提出統籌地區內轉院理由，填寫《邢臺市醫療保險轉院審批表》，醫療機構醫保管理部門批準同意后方可轉往其他定點醫療機構，并將審批表報市醫療保險經辦機構備案。定點醫療機構轉往非定點醫療機構，須報醫療保險經辦機構審批。
2、因病情危急，來不及辦理手續的，需在3日內補辦有關手續。
（三）定點醫療機構之間轉院的醫療費用，屬于個人應付部分由轉入定點醫療機構直接收��；屬于基本醫療保險統籌基金支付的部分，醫療保險經辦機構與轉出、轉入定點醫療機構按有關規定決算。
定點醫療機構轉往非定點醫療機構的費用由參保人員或用人單位墊付。出院后，由本人或所在單位憑轉院審批表、住院病歷復印件、住院醫療費明細表和醫療費單據到醫療保險經辦機構審核，按規定報銷。
（四）未經批準私自轉院的醫療費用一律不予報銷。
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第二十條
統籌地區外轉院
（一）統籌地區外轉院條件：因本市三級醫療機構及�？漆t療機構醫療條件和技術力量所限，參保人員確因病情需要須轉往統籌地區外醫療機構診治的。
（二）統籌地區外轉院程序
1、需由轉出醫療機構組織院內外專家會診，主診醫生提供病歷摘要，提出統籌地區外轉院理由，填寫《邢臺市醫療保險轉院審批表》，醫療機構醫保管理部門審核，報醫療保險經辦機構批準后 方可轉院。
2、轉院只能按病情選擇一所非營利醫療機構，時間一般不超過30天，超過的應憑轉入醫療機構證明到醫療保險經辦機構辦理延期手續。
（三）統籌地區外轉院的醫療費用由參保人員或用人單位墊付。出院后，由本人或所在單位憑轉院審批表、住院病歷復印件、住院醫療費明細表和醫療費單據到醫療保險經辦機構審核，按規定報銷。
（四）未經批準私自轉院費用一律不予報銷。
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第二十一條
參保人員因公出差、探親期間患急病應到當地非營利性醫療機構進行診治，因公出差、探親期間發生的醫療費用由所在單位或個人憑因公出差或探親證明、醫療費明細表和醫療費單據到醫療保險經辦機構審核，按規定報銷。
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第五章
附則
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第二十二條
本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
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第二十三條
本辦法自發布之日起施行。
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