標題：	南京市生育保險費用結算管理暫行辦法           2008-06-01 寧勞社醫保[2008]6號    江蘇省南京市
批準文件：	市各區縣勞動保障局、各生育保險定點醫療機構、各有關單位： 為加強和規范生育保險基金結算管理，根據《南京市城鎮職工生育保險辦法》（市政府第260號令）及《南京市城鎮職工生育保險辦法實施細則》（寧勞社醫[2008]7號）有關規定，特制定《南京市生育保險費用結算管理暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。 二○○八年七月二十九日
內容：	為加強生育保險基金支出監管，規范生育保險結算和零星報銷管理，根據《南京市城鎮職工生育保險辦法》（市政府第260號令）及《南京市城鎮職工生育保險辦法實施細則》（寧勞社醫[2008]7號）有關規定，制定結算及零星報銷辦法如下。 一、基本原則 （一）堅持“以支定收、收支基本平衡”的原則，保障參保職工生育的基本醫療需求； （二）堅持生育保險運行有序、可控、規范原則，建立健全生育保險醫療費用控制和基金結算稽核考核制度和機制； （三）堅持“三合理”原則，建立反欺詐、防風險制度。 二、結算范圍 生育保險醫療費用結算范圍包括在定點醫療機構發生的符合生育保險用藥和醫療服務目錄范圍規定的醫療費用。 生育保險用藥和醫療服務的目錄范圍及支付比例在現行城鎮職工基本醫療保險目錄范圍和支付比例的基礎上，兼顧生育保險特點確定，并根據實際情況適時調整。 三、結算方式 符合生育保險政策規定的參保職工，在產前檢查、分娩或實施計劃生育手術時，持《南京市社會保障卡》到本人選定的生育保險定點醫療機構進行就醫和結算。屬生育保險基金支付的，由南京市醫療保險結算管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）與定點醫療機構結算；屬個人支付的，由本人與定點醫療機構結算。 四、結算標準 生育的產前檢查、分娩和計劃生育等醫療費用結算標準，由市勞動保障部門會同財政、衛生等部門根據近幾年費用水平和生育保險基金收支狀況及定點醫療機構級別等因素綜合確定，并根據社會經濟發展水平、費用合理增長水平和生育保險基金收支狀況以及國家、省、市有關政策變動情況作適時調整。 （一）產前檢查醫療費用結算標準 女職工建《孕產婦保健卡（冊）》后，門診產前檢查費用，由市醫保中心按以下定額標準與定點醫療機構結算：建卡（冊）起至孕24周（含24周）內的費用為400元、孕24周后至住院分娩前的費用為600元，低于定額標準的按實結算；達到或高于定額標準的按定額標準結算。 （二）分娩醫療費用結算標準 女職工順產（包括手法助產）、助娩產（包括產鉗助產、胎頭吸引、臀位助產、臀位牽引）、剖宮產三種分娩方式的住院費用結算標準（含分娩當次住院時發生附表一所列并發癥費用），根據醫療機構級別及分娩方式，由醫保中心按以下定額標準與定點醫療機構結算。 分 娩 定 額 結 算 標 準 單位：元 醫院級別 順產 助娩產 剖宮產 三級 2600 3000 4200 二級 2200 2500 3700 一級 1700 2000 2900 （三）產前及產后并發癥醫療費用結算標準 女職工產前及產后4個月內因發生附表一所列并發癥住院時，由市醫保中心按以下標準與定點醫療機構進行定額結算：患一種并發癥的，三級醫療機構800元、二級及二級以下醫療機構600元；患兩種及兩種以上并發癥的，三級醫療機構1600元、二級及二級以下醫療機構1200元。低于定額標準的按實結算；達到或高于定額標準的按定額結算。 發生附表二所列并發癥時，定點醫療機構應向市醫保中心備案，備案后分娩及并發癥應由生育保險基金支付的費用，由市醫保中心與定點醫療機構按項目結算。 （四）計劃生育醫療費用結算標準 1、女職工的計劃生育手術（輸卵管絕育、復通術除外）費用，由醫保中心按以下定額標準與定點醫療機構結算。 計劃生育手術支付項目及定額標準 單位：元 醫院 級別 早期妊娠流產 中期妊娠 流（引）產 放置宮內節育器 取出宮內節育器 宮腔鏡 取環 避孕藥皮下 埋植或取出術 三級 300 1500 200 160 480 200 二級 300 1200 200 160 440 200 一級 300 1000 200 160 / 200 2、參保職工發生的輸卵（精）管絕育術和復通術費用，由市醫保中心與定點醫療機構按項目結算。 （五）因病情確需轉診轉院的，按以下標準結算：門診產前檢查轉診，市醫保中心對轉出定點醫療機構按定額標準的50%結算，對轉入定點醫療機構按定額標準結算；門診或住院實施計劃生育手術轉診或轉院、分娩轉院，如未手術（或手術未成功）、未分娩，對轉出定點醫療機構按定額標準的50%結算，對轉入定點醫療機構按定額標準結算；如在轉出定點醫療機構已完成手術或分娩，對轉出定點醫療機構和轉入定點醫療機構均按定額標準結算；產前、產后因附表一所列并發癥住院轉院，對轉出定點醫療機構，按定額標準的50%結算，對轉入定點醫療機構按定額標準結算；因附表二所列并發癥轉院時,對轉出及轉入定點醫療機構均按項目結算。 五、結算辦法 （一）月度結算 定點醫療機構每月初按規定將上月《生育保險定點醫療機構醫療費用申請表》報送市醫保中心，市醫保中心對生育保險定點醫療機構上月發生的醫療費用按規定進行稽核稽查，對符合生育保險政策規定應由生育保險基金支付的費用按95%預（撥）付，每月結算預留的5%年終考核決算后撥付。 1、產前檢查費用 定點醫療機構費用不足定額標準的，按實際發生費用支付，達到或超過定額標準的，按定額標準支付。 2、計劃生育手術、分娩醫療費用 按定點醫療機構的定額標準和發生人次支付。 3、產前、產后并發癥醫療費用 并發癥費用不足定額標準的，按實際發生費用支付；達到或超過定額標準的，按定額標準支付。 4、其它按項目結算的病種，經審核后符合規定的費用由市醫保中心與定點醫療機構結算。 （二）年終考核及全年決算 對每月預留的5%費用，次年初由市勞動保障、財政、衛生、物價、人口與計劃生育、總工會等部門，組織對定點醫療機構綜合考核，根據考核得分，由市醫保中心于每年3月底之前按以下規定撥付： 1、年終考核在90分以上（含90分）的，全額撥付； 2、年終考核在80分以上（含80分）不足90分的，每低1分，扣減預留額1%； 3、年終考核在80分以下的，每低1分，扣減預留額2%。 六、零星報銷 （一）女職工異地分娩或實施計劃生育手術的，產前檢查費用達到或高于定額標準的按定額報銷，低于定額標準的按實報銷。分娩或計劃生育手術費用（輸卵管絕育和復通術除外），按分娩方式、手術類型及就診定點醫療機構級別予以定額報銷。產前、產后發生附表一所列并發癥住院的費用，根據就診醫療機構級別，費用達到或高于定額標準的按定額報銷，費用不足定額的按實報銷。 因輸卵管絕育和復通術及附表二所列并發癥住院費用，審核后按項目報銷。 （二）女職工失業后在核定的領取失業救濟金期間分娩或實施計劃手術的，參照以上待遇零星報銷；男職工失業后在核定的領取失業救濟金期間，因輸精管絕育和復通術的費用，實行審核后按項目報銷。 （三）參加生育保險的女職工退休后，取出宮內節育器、流（引）產手術費用按就診醫療機構級別定額報銷。 （四）男職工配偶為無業的，實施計劃生育手術中的早期妊娠流產、中期妊娠流（引）產以及門診產前檢查和住院分娩的醫療費用，按就診醫院級別定額標準的50%報銷。 （五）因單位中斷或未足額繳費、職工勞動關系轉移原因造成生育保險關系中斷的，三個月內補足欠費及滯納金的，參照以上待遇零星報銷。 （六）因搶救在非生育保險定點醫療機構分娩或實施計劃生育手術的，參照以上待遇零星報銷。 零星報銷定額標準見附表三。 七、結算管理和監督 （一）加強醫療服務規范管理 1、定點醫療機構應嚴格按照生育保險政策規定和衛生、藥品、物價等方面的法律、法規及政策規定，認真履行定點協議，規范醫療服務行為，切實保障參保人員生育及計劃生育的基本醫療需求。 2、經辦機構要嚴格規范生育保險基金支出管理，完善醫療費用稽核稽查制度，加強監督檢查考核工作，嚴肅結算紀律，強化監管手段。 3、對于大額醫療費用，實行“先審后付制”。市醫保中心可調閱住院病歷，必要時經專家會審后再支付費用。 （二）下列情況下發生的醫療費用，生育保險基金不予支付： 1、不符合用藥和醫療服務目錄管理政策規定的； 2、重復檢查、重復用藥等不符合“三合理”規定的； 3、上傳數據不規范、不完整、不準確、不及時，或與病歷不一致的； 4、提供醫療服務的醫務人員、醫療項目與有關部門批準資質、項目不一致的； 5、未按規定及時、完整、準確提供相關醫療文書的； 6、其他違反生育保險、衛生、藥品、物價等政策規定的情況； 7、不屬于生育保險支付范圍的。 （三）對于定點醫療機構弄虛作假騙取生育保險基金的下列情況，除不予結算支付外，經辦機構還應按生育保險定點協議約定，按違規金額的1-3倍在應支付的費用中予以扣減；情節嚴重的，由勞動保障行政部門按《勞動保障監察條例》（國務院令第423號）第二十七條第二款的有關規定予以行政處罰： 1、在生育保險定點醫療機構就診時未以有效方式對其進行身份識別，造成生育保險基金損失的；采取偽造醫學診斷書或者偽造診療項目等形式，并造成基金損失的; 2、分解、轉嫁住院費用的； 3、不符合計劃生育政策的費用； 4、其他騙取生育保險基金支出或騙取生育保險基金待遇行為。 （四）參保職工或家屬有下列行為的，暫停其生育保險待遇，相關醫療費用生育保險基金不予支付；造成生育保險基金損失的，按照《勞動保障監察條例》（國務院令第423號）第二十七條第二款的規定予以行政處罰： 1、將《南京市社會保障卡》轉借他人使用或冒名就診、住院的； 2、偽造、涂改處方及費用單據等憑證的；提供虛假醫療票據、病歷、藥品資料，騙取生育保險基金的； 3、以藥換藥（物）、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取生育保險基金的。 八、江寧區、浦口區、六合區、溧水縣、高淳縣勞動保障行政部門應根據本辦法，會同相關部門，結合本統籌地區實際情況，制定具體結算辦法。 九、本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。 十、本辦法自2008年6月1日起施行。 附表： 一、《常見并發癥病種表》 二、《低頻率并發癥病種表》 三、《生育保險零星報銷待遇表》
附件：	常 見 并 發 癥 病 種表.docx 低 頻 率 并 發 癥 病種 表.docx 生 育 保 險 零 星 報 銷 待 遇 表.docx