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第一章
總 則
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第一條
根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》、《云南省人民政府關于印發云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法的通知》、《云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施細則》、《麗江市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）制定本實施細則。
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第二條
勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查工作。其主要職責是：
（一）研究擬定城鎮居民基本醫療保險政策、制定相關制度并組織實施。
（二）監督檢查城鎮居民基本醫療保險政策及制度的執行情況。
（三）負責確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。
（四）審核城鎮居民基本醫療保險基金預算、決算。
（五）會同財政、發改委、衛生等部門監督檢查定點醫療服務機構收費標準和醫療服務質量，協調醫療保險運作中發生的有關爭議。
（六）法律、法規、規章賦予和上級安排的其他職責。
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第三條
市醫療保險管理局負責全市城鎮居民基本醫療保險業務工作的綜合管理。
縣（區）級醫療保險經辦機構負責行政區域內的城鎮居民基本醫療保險業務工作。其主要職責是：
（一）負責經辦城鎮居民基本醫療保險基金籌集和管理的具體業務；
（二）編制城鎮居民基本醫療保險基金預算、決算；
（三）考核定點醫療服務機構服務質量；
（四）負責做好相應的服務工作。
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第二章
參保管理
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第四條
各縣（區）勞動和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮居民的參保管理工作。各鄉（鎮）、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域內城鎮居民的參保登記工作。
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第五條
參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。參保人員登記時應當攜帶戶口簿、身份證等相關材料，如實填寫《云南省城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》。
（一）以下人員還應當提供下列有效證件：
屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》；
屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城鎮居民最低生活保障證》；
屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉（鎮）、社區提供的有效書面證明。
（二） 重度殘疾人員不提供《中華人民共和國殘疾證》的；低保家庭不提供《城鎮居民最低生活保障證》的；低收入家庭60周歲以上的老年人，不提供所在鄉鎮、社區的有效書面證明的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記。
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第六條
重度殘疾人員、低保家庭、低收入家庭60周歲以上的老年人，應當留存相關資料的復印件，其他信息登記材料應當單列管理。
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第七條
鄉（鎮）、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域內居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應當與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應當分崗設置，確保錄入數據的準確性。
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第三章
基金籌集和管理
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第八條
鄉（鎮）、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險費的統一收繳。
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第九條
城鎮居民基本醫療保險費實行一年一繳。每年10月1日至12月20日為下一年度的繳費期。城鎮居民享受基本醫療保險待遇為每年1 月1 日至12月31日。參保人員自繳費之次月起享受相關醫療保險待遇。
年度繳費截止日后新參保的城鎮居民，到居民駐地鄉（鎮）、社區勞動保障所（站）辦理參保繳費。
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第十條
城鎮居民基本醫療保險由參保人或學校經辦人員持參保確認通知書和繳費憑證到當地社會保險基金收入戶開戶銀行繳納。
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第十一條
個人繳費、各級財政補助金額按《暫行辦法》第十二條 規定的標準執行。
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第十二條
城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌，納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列賬，獨立核算，專款專用。基金管理辦法由市財政局會同市勞動和社會保障局另行制定。
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第十三條
城鎮居民基本醫療保險繳費專用票據由財政部門監制、勞動保障部門管理。
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第十四條
鄉（鎮）、社區勞動保障服務所（站）應當按規定為參保人員辦理參保繳費手續，并向繳費人員出具繳費憑據。每一保險年度，鄉（鎮）、社區勞動保障服務所（站）要對行政區域內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。
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第十五條
鄉（鎮）、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域內城鎮居民醫療保險收繳資金的對賬和匯總工作。繳費期內每月25日前，鄉（鎮）、社區勞動保障服務所（站）應攜帶參保人員花名冊和繳費憑據等相關材料，送縣（區）級醫療保險經辦機構審核并辦理保險費上解手續。
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第十六條
醫療保險經辦機構為參保人員統一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《麗江市城鎮居民基本醫療保險證》（以下簡稱“保險證”），各收費單位統一領購發給參保人。社會保險卡的工本費由參保人員承擔。
參保人員的社會保障卡和保險證應當妥善保管，如有遺失、損壞，本人應當及時到醫療保險經辦機構辦理掛失和補發手續。
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第十七條
參保居民在本市內發生戶籍轉移時，其個人社會保障卡、保險證可以繼續使用，但參保居民應到戶籍遷出地醫保經辦機構辦理醫療保險關系轉移手續，再到戶籍遷入地醫保經辦機構辦理變更手續。
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第十八條
參保居民在本參保年度內發生以下情況時，醫療保險關系的處理：
（一）參保居民戶籍從本市遷移到市外時，城鎮居民醫療保險關系和待遇至本參保年度結束時終止。
（二）參保居民死亡時，由其家屬或委托人持死亡證明及其本人社會保障卡、醫療保險證到醫保經辦機構辦理相關注銷手續。已繳納的當期醫保費不予退還。
（三）勞教、服刑人員在勞教、服刑期醫保關系自行終止，已繳納的醫保費不予退還。
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第十九條
各縣（區）醫療保險經辦機構應當將各類城鎮居民的財政補助資金情況，于每年繳費期截止后10個工作日內匯總報同級財政部門并報市醫療保險經辦機構，由市醫療保險經辦機構報市財政局。
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第四章
就診、轉診、轉院
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第二十條
城鎮居民基本醫療保險實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員按照住址就近的原則，到當地定點醫療服務機構就診。在非定點醫療服務機構就診發生的醫療費用，不享受醫療保險待遇。
城鎮職工基本醫療保險定點醫療服務機構同時作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構。符合條件的社區衛生服務機構可向所在地的縣（區）勞動保障行政部門申報，經審核批準后納入城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構管理范圍。
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第二十一條
城鎮居民的住院結算管理，參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
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第二十二條
參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統籌地區醫療保險定點醫療服務機構就診。入院時，接診定點醫療服務機構憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續，并根據病情收取一定數額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫療費用。醫療終結辦理出院時，參保人員住院期間發生的醫療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫療服務機構向本人全額結算；屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付部分的費用，由定點醫療服務機構向醫療保險經辦機構申報結算。
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第二十三條
異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫療服務機構就診，醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用單據、出院證、醫療費用清單等材料回保險關系所在地醫療保險經辦機構審核報銷。
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第二十四條
參保人員符合轉院條件的應由負責治療的科室提出意見經醫務科或醫院領導批準后方可轉院。參保人員或家屬憑醫院出具的轉院證明到醫療保險經辦機構申請、批準后方可轉院。平級轉院治療的，起付標準不重復計算；由下級轉上級醫院治療的，起付標準按上下級醫院級差標準補差額。轉出統籌地區外醫院就醫的自付比例提高5%。市內轉診轉院不提高自付比例。
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第二十五條
參保人員轉診、轉院，不得轉往非定點醫療服務機構。轉往市外就醫，其就醫時間控制在3個月以內，超期需辦理手續，由就診醫院出具需延期治療病情證明，其家屬應當持證明到醫療保險經辦機構辦理申報審批手續方可延期。
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第二十六條
因統籌地區內各醫院診斷條件限制，需轉外地診斷的，在診斷明確后，統籌地區有治療條件和治療技術的應當回統籌地區治療。
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第五章
待遇支付管理
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第二十七條
參保居民在規定時間內足額繳納醫療保險費后，享受本年度城鎮居民基本醫療保險待遇，新參保居民從繳費次月開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
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第二十八條
麗江市城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年2.0萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，醫療保險經辦機構不再承擔，超過部分由個人或通過其它補充醫療保險、社會救助等渠道解決。
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第二十九條
城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準：三級醫院為500元，二級醫院為300元，一級醫院為100元。
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第三十條
城鎮參保居民住院自付比例為：三級醫院為50%，二級醫院為40%，一級醫院為30%。
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第三十一條
參保人員自享受待遇日起所發生的符合云南省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。
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第三十二條
參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭做透析、器官移植術后服抗排異治療3種特殊疾病之一的，經向醫療保險經辦機構申報并經批準后，其治療批準病種的符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的門診醫療費用可以納入基本醫療保險基金支付，支付比例與相應的住院報銷比例一致。
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第三十三條
特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫師提出意見，科主任簽字同意，經醫院領導審批，否則，“血液制品”費用醫療保險基金不予支付。“血液制品”費用個人自付比例提高10%。
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第三十四條
參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上材料費的，個人自付比例提高5%。
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第三十五條
城鎮居民基本醫療保險不予支付的范圍：
（一）未納入云南省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍的藥品費。
（二）未納入云南省規定的城鎮居民基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的項目費用。
（三）有第三者或其他賠付責任的醫療費用。
（四）參保人員在境外（含港澳臺地區）發生的醫療費用。
（五）生育和實施計劃生育所發生的醫療費用。
（六）住院病人不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院第2天起的醫療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規定處方用藥量和帶藥量的費用。
（七）交通事故、違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發生的醫療費用。
（八）不符合轉診、轉院規定及未按規定辦理批準手續的醫療費用；在非定點醫療機構就醫的醫療費用。
（九）未經發改委、衛生行政部門和勞動保障部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用；國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用。
（十）其他不屬于城鎮居民基本醫療保險支付范圍的費用。
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第六章
費用結算
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第三十六條
醫療保險經辦機構與定點醫療服務機構按年度簽訂服務協議，并按協議履行雙方的責任和義務。
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第三十七條
醫療保險經辦機構根據實際發生的住院費用按規定標準進行結算。
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第三十八條
醫療費用結算每月進行一次。各定點醫療服務機構在次月5日前將所發生的醫療費用及時向醫療保險經辦機構申報結算，醫療保險經辦機構于次月支付上月應付醫療費。
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第七章
法律責任
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第三十九條
各級醫療保險經辦機構、鄉（鎮）、社區勞動保障服務所（站）工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關部門批評教育，情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的。
（二）貪污、挪用基本醫療保險基金的。
（三）玩忽職守、以權謀私的。
（四）其他違反有關規定的。
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第四十條
參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫保基金損失的，追回損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不具備參加麗江市城鎮居民基本醫療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。
（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。
（三）其他違反城鎮居民基本醫療保險參保登記規定的。
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第四十一條
定點醫療機構存在下列行為的，由相關部門根據有關規定進行處罰。
（一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定，增加基本醫療保險基金支出或者參保居民個人負擔的。
（二）定點醫療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的。
（三）定點醫療機構為參保人員提供虛假證明材料，造成醫療保險基金損失的。
（四）其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。
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第八章
附則
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第四十二條
本實施細則自2009年6月1日起施行。
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第四十三條
本實施細則由麗江市勞動和社會保障局負責解釋。
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