批準(zhǔn)文件：
關(guān)于印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種鑒定辦法及標(biāo)準(zhǔn)》的通知
各有關(guān)單位：
　　現(xiàn)將《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種鑒定辦法及標(biāo)準(zhǔn)》印發(fā)給你們，自2008年3月1日起實(shí)施，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。　
　　　　　汕頭勞動(dòng)和社會(huì)保障局　　　　　 汕　頭　市　衛(wèi)　生　局
　　　　　　　　　　　二〇〇八年一月三十日

為規(guī)范本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理，根據(jù)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（汕府[2007]　172號(hào)）的規(guī)定，制定本辦法。

一、鑒定辦法 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（下稱參保人）享受門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，必須經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步鑒定和勞動(dòng)保障行政部門審核認(rèn)定（具體病種及鑒定標(biāo)準(zhǔn)見附件1）。本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種鑒定辦法分兩步進(jìn)行： （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步鑒定。參保人需持相關(guān)病種的既往病史資料、有關(guān)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單或醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求的其它資料，到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單見附件2）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室申請(qǐng)，填寫《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種疾病鑒定表》（附件3、下稱《鑒定表》）。指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)專科副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生出具病情鑒定意見，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后加蓋醫(yī)療鑒定專用章。 常住異地參保人可在當(dāng)?shù)厝��?jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定（工作地點(diǎn)或居住地點(diǎn)在縣城以下地方的，可到當(dāng)?shù)囟��?jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定），也可在我市指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定。《鑒定表》向辦理參保手續(xù)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取。 （二）勞動(dòng)保障行政部門審核認(rèn)定。市勞動(dòng)保障行政部門每?jī)蓚�(gè)月組織醫(yī)療專家對(duì)申請(qǐng)門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人進(jìn)行審核認(rèn)定。受理參保人申報(bào)按以下步驟進(jìn)行： 1、通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步鑒定的參保人將《鑒定表》及有關(guān)病歷資料交給用人單位； 2、用人單位逢雙月的6日前，按隸屬關(guān)系將本單位提出申請(qǐng)的參保人的《鑒定表》及有關(guān)病歷資料（原件和復(fù)印件）送所屬的勞動(dòng)保障行政部門； 3、各區(qū)勞動(dòng)保障行政部門對(duì)用人單位或參保人提交的《鑒定表》及有關(guān)病歷資料進(jìn)行審核后，在《門診病歷》復(fù)印件上加蓋審核專用章，將《門診病歷》原件退還用人單位，再由用人單位退還參保人； 4、各區(qū)勞動(dòng)保障行政部門受理用人單位申報(bào)后，對(duì)申報(bào)人申報(bào)的資料按要求整理后于雙月的10日前送市勞動(dòng)保障行政部門； 5、市勞動(dòng)保障行政部門逢雙月的20日前組織醫(yī)療專家對(duì)參保人的申請(qǐng)進(jìn)行審核認(rèn)定，審核認(rèn)定的當(dāng)月底至次月5日，用人單位或參保人可憑回執(zhí)到原受理申報(bào)的勞動(dòng)保障行政部門領(lǐng)回《鑒定表》及有關(guān)資料。

二、復(fù)查辦法 門診特定病種病情鑒定實(shí)行復(fù)查制度。 （一）定期復(fù)查。患下列疾病的參保人自鑒定之月起，每三年必須重新復(fù)查一次，程序按上述鑒定辦法進(jìn)行。 1、惡性腫瘤； 2、心臟病； 3、腦血管意外后遺癥； 4、情感性精神病； 5、再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）； 6、尿崩癥。 （二）以下情形之一者，需重新鑒定。 1、慢性腎功能衰竭患者非透析治療（非腎臟移植）改為透析治療的，或者透析治療改為腎臟移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療的； 2、腎臟移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療改為透析治療的； 3、其他情形需要重新鑒定的，由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)病種及患者的治療情況臨時(shí)指定。 （三）免重新鑒定。患下列疾病的參保人，在按本辦法鑒定通過后，不需要再進(jìn)行鑒定，但被隨機(jī)抽查復(fù)查者除外。 1、慢性腎功能衰竭； 2、腎臟、肝臟、骨髓移植術(shù)后（抗排斥反應(yīng)治療）； 3、帕金森病； 4、精神分裂癥； 5、血友病； 6、骨髓增生異常綜合癥； 7、肝硬化（失代償期）； 8、慢性阻塞性肺疾病； 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 10、糖尿病。 （四）隨機(jī)抽查復(fù)查。 市勞動(dòng)保障行政部門對(duì)享受門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的所有參保人，進(jìn)行隨機(jī)抽查復(fù)查，復(fù)查結(jié)果作為是否繼續(xù)享受相關(guān)待遇的依據(jù)。

三、對(duì)有關(guān)病史資料的要求 1、有關(guān)病史資料包括：完整的門診病歷、住院者需提供住院相關(guān)病歷復(fù)印件或出院小結(jié)、相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等。凡作為病種認(rèn)定主要依據(jù)的病歷及有關(guān)檢查單據(jù)屬復(fù)印件的，必須注明“與原件相符”字樣并加蓋印章。其中，從醫(yī)院復(fù)印的資料，應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)院專用印章；門診病歷復(fù)印件由受理申報(bào)的勞動(dòng)保障行政部門核對(duì)后加蓋印章。 2、病歷及相關(guān)檢查單據(jù)等資料中的患者姓名必須與參保資料中的參保人姓名相符。 3、因病情及治療實(shí)際，個(gè)別疾病的確實(shí)無法提供所要求的檢驗(yàn)資料的，應(yīng)提供鑒定醫(yī)院出具的《疾病診斷證明》和其它能夠證明所患疾病的醫(yī)療文書。如肝癌患者確實(shí)無法作病理檢查的，除提供影像學(xué)等檢查檢驗(yàn)報(bào)告單外，還必須提供“甲胎蛋白”的檢驗(yàn)資料。除本辦法規(guī)定的資料外，勞動(dòng)保障行政部門審核認(rèn)定所需的其它醫(yī)療文書，由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)門診特定病種審核認(rèn)定的機(jī)構(gòu)根據(jù)需要提出。

四、就醫(yī)購藥及費(fèi)用報(bào)銷 （一）就醫(yī)購藥。參保人享受門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購藥的規(guī)定。就醫(yī)時(shí)，要帶齊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷讓醫(yī)師填寫；就醫(yī)購藥時(shí)，索取醫(yī)、藥費(fèi)用單據(jù)及明細(xì)清單并妥善保存。 （二）費(fèi)用報(bào)銷周期。經(jīng)鑒定符合享受門診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的參保人，門診醫(yī)療費(fèi)用每半年報(bào)銷一次，每年上半年報(bào)銷上一年度下半年費(fèi)用、下半年報(bào)銷當(dāng)年度上半年費(fèi)用。報(bào)銷比例按費(fèi)用發(fā)生時(shí)有關(guān)政策執(zhí)行。 （三）辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)及程序。 1、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)原則上由用人單位到所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，特殊情況下可由參保人個(gè)人到所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)時(shí)，須帶齊參保人的《鑒定表》、當(dāng)期就診門診病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、主要檢查報(bào)告單的原件及復(fù)印件以及藥品明細(xì)清單等資料。 2、各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)用人單位（或參保人）報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)資料是否齊全進(jìn)行初審、出具回執(zhí)，并按市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求整理有關(guān)資料后送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算費(fèi)用。 3、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理申報(bào)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的辦事時(shí)限內(nèi)完成費(fèi)用審核、撥付等工作。對(duì)惡性腫瘤患者，要根據(jù)其在門診的實(shí)際治療情況判定屬于康復(fù)治療或進(jìn)行傳統(tǒng)規(guī)范放、化療；對(duì)器官移植術(shù)后（抗排斥反應(yīng)治療）的參保人，要根據(jù)器官移植時(shí)間判定基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)限額。 4、用人單位收到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)金后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知參保人領(lǐng)款。 （四）信息管理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診特定病種管理信息庫，詳細(xì)記錄參保人通過鑒定的病種（或治療項(xiàng)目）名稱和鑒定時(shí)間、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況及報(bào)銷金額等信息。

附件：
附件：1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)
2、門診特定病種鑒定指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
3、汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種疾病鑒定表（請(qǐng)到業(yè)務(wù)表格下載）
　
附件1：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1、惡性腫瘤
需具備以下三項(xiàng)：
1）已經(jīng)確診；
2）病理學(xué)或影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)報(bào)告能支持診斷。
3）近期治療的指征須有下列之一：①處于腫瘤切除術(shù)后5年內(nèi)；②腫瘤切除術(shù)后5年以上或近一年內(nèi)未作放、化療等積極治療的，須有最新影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物或病理學(xué)報(bào)告證明有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的；③有嚴(yán)重的手術(shù)及放化療并發(fā)癥的。
須提供資料：病歷；病理學(xué)或影像或腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)報(bào)告等。
2、心臟病
同時(shí)具備以下三項(xiàng)：
1）有心臟病病史；
2）Ⅱ級(jí)及以上心功能不全；
3）心電圖、心臟彩超、胸片等檢查陽性。
須提供資料：病歷、心電圖、心臟彩超、胸片等檢查報(bào)告單。
3、慢性腎功能衰竭
非透析治療
同時(shí)具備以下二項(xiàng)：
1）有明確的慢性腎病病史；
2）近三個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次檢查，血清肌酐>177umol/L，尿素氮>　14.3mmol/L。
透析治療
同時(shí)具備以下三項(xiàng)：
1）有明確的慢性腎病病史；
2）腎功能衰竭必須透析治療；
3）近三個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次檢查，血清肌酐>422umol/L，尿素氮>20mmol/L。
須提供資料：病歷、相關(guān)的檢驗(yàn)報(bào)告單。
4、腎臟、肝臟、骨髓移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）
有腎臟、肝臟或骨髓移植的病史。
須提供資料：腎臟等器官或骨髓移植的住院病歷（復(fù)印件），疾病診斷證明，出院小結(jié)以及術(shù)后抗排異治療的門診病歷等。
5、腦血管意外后遺癥
同時(shí)具備以下三項(xiàng)：
1）有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、多發(fā)性腔隙腦梗塞等病史；
2）患病后有明顯的后遺癥，確需治療加快功能恢復(fù)；
3）CT或MRI檢查陽性。
須提供資料：腦血管意外的相關(guān)病歷資料，能夠支持本疾病診斷的CT或MRI等檢查報(bào)告單。
6、帕金森病
同時(shí)具備以下二項(xiàng)：
1）有震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、姿勢(shì)維持障礙等體征（至少2項(xiàng)）2年以上；
2）排除其它病因，經(jīng)確診患有本疾病。
須提供資料：病歷，CT或MRI等檢驗(yàn)報(bào)告單。
7、精神分裂癥或者情感性精神病
精神分裂癥
同時(shí)具備以下四項(xiàng)：
1）符合CCMD-3精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2）有一年以上連續(xù)病史；　
3）社會(huì)功能缺陷達(dá)中度以上；
4）門診或住院資料證明確需長(zhǎng)期服藥治療。
情感性精神病
同時(shí)具備以下四項(xiàng)：
1）符合CCMD-3情感性診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2）有三年以上或反復(fù)發(fā)作三次以上病史；
3）有社會(huì)功能缺陷；
4）門診或住院資料證明確需長(zhǎng)期治療。
須提供資料：病歷、疾病證明。
8、再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）
同時(shí)具備以下二項(xiàng)：
1）有相關(guān)的病史；
2）半年內(nèi)血象（含網(wǎng)織紅細(xì)胞）及骨髓檢查證明確需繼續(xù)診療。
須提供資料：病歷，確診時(shí)能夠支持診斷的血象、骨髓檢查報(bào)告單，其中，病史一年以上的，需提供近半年內(nèi)血象、骨髓檢查報(bào)告單。
9、血友病
同時(shí)具備以下二項(xiàng)：
1）有本病病史；
2）出血和凝血檢查異常符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
須提供資料：病歷及相關(guān)檢查報(bào)告
10、骨髓增生異常綜合癥
同時(shí)具備以下二項(xiàng)：
1）有本病病史；
2）半年內(nèi)血象（含網(wǎng)織紅細(xì)胞）及骨髓檢查證明確需繼續(xù)診療。
須提供資料：病歷，確診時(shí)能夠支持診斷的血象、骨髓檢查報(bào)告，其中，病史一年以上的，需提供近半年內(nèi)血象、骨髓檢查報(bào)告。
11、肝硬化（失代償期）
同時(shí)具備以下三項(xiàng)：
1）慢性肝病、肝硬化病史及體征；
2）白蛋白≤35g/L、A/G比值倒置及其它可以證明肝功能異常的檢驗(yàn)指標(biāo)；
3）有B超等影像學(xué)依據(jù)。
須提供資料：病歷及近三個(gè)月內(nèi)相關(guān)的檢查報(bào)告單。
12、慢性阻塞性肺疾病
同時(shí)具備以下三項(xiàng)：
1）有多年反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰及喘息病史；
2）有明顯的肺氣腫體征；
3）反復(fù)并發(fā)肺感染的各項(xiàng)臨床癥狀和體征；
須提供資料：病歷，血常規(guī)、胸片、肺功能檢查報(bào)告單。
13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
同時(shí)具備第1項(xiàng)和第2-5項(xiàng)中之一項(xiàng)：
1）符合“ARA”系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，并且有腎、腦、心、血液并發(fā)癥之一。
2）腎臟并發(fā)癥必須同時(shí)具備：①進(jìn)入腎功能不全期；②近三個(gè)月內(nèi)血清肌酐>133umol/L；③近三個(gè)月內(nèi)尿素氮>7.1mmol/L。
3）腦并發(fā)癥必須同時(shí)具備:①近半年內(nèi)狼瘡腦病的住院病史；②腦脊液檢查或CT或MRI檢查異常。
4）心臟并發(fā)癥必須同時(shí)具備：①近半年內(nèi)有心包炎或心肌炎或冠狀動(dòng)脈炎的住院病史；②心電圖或心臟X線或超聲動(dòng)圖檢查異常。
5）血液系統(tǒng)并發(fā)癥具備以下三者之一：①近三個(gè)月白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L；②近三月內(nèi)紅血紅蛋白<70g/L;③近三月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)<100×1012/L。
須提供資料：病歷、相關(guān)的檢查報(bào)告單。
14、尿崩癥
同時(shí)具備以下三項(xiàng)：
1）煩渴、多飲、多尿，尿量＞4L/24h；
2）連續(xù)2天以上測(cè)定尿比重<1.005，尿滲透壓低于200mOsm/L（200mmol/L）；
3）禁飲試驗(yàn)或其他相關(guān)診斷試驗(yàn)陽性。
須提供資料：病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單。
15、糖尿病
同時(shí)具備以下二項(xiàng)：
1）有糖尿病病史，有合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變等并發(fā)癥之一的；
2）空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，非同一天檢測(cè)2次以上；　　　　
須提供資料：病歷、近半年內(nèi)血糖及糖化血紅蛋白或糖化血清蛋白檢驗(yàn)報(bào)告單。
　
附件2：

門診特定病種鑒定指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

市中心醫(yī)院
汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
汕大醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
市二醫(yī)院
汕大腫瘤醫(yī)院
市中醫(yī)醫(yī)院
市四醫(yī)院（限精神病人）
汕大精神衛(wèi)生中心（限精神病人）
澄海區(qū)人民醫(yī)院
澄海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
潮陽區(qū)人民醫(yī)院
潮陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
潮陽區(qū)大峰醫(yī)院
潮南民生醫(yī)院
潮南區(qū)人民醫(yī)院