第一章
總則
|
|
第一條
為加強省直基本醫療保險費用結算管理，科學合理使用醫療保險基金，根據勞動和社會保障部等五部委局《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》（勞社部發〔1999〕23號）和《河北省省直職工基本醫療保險實施細則》、《河北省省直國家公務員醫療補助暫行辦法》、《河北省省直職工補充醫療保險暫行辦法》、《河北省省直職工大病醫療保險暫行辦法》（冀政辦〔2001〕2號）的要求，制定本辦法。
|
|
第二條
省醫療保險管理中心、省直醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店及參保職工之間的基本醫療保險、公務員醫療補助保險、補充醫療保險、大病醫療保險費用結算，適用本辦法。
|
|
第三條
醫療保險費用結算的原則實行“以收定支、收支平衡、略有結余”，保障醫療保險基金安全運營。
|
|
第四條
省醫療保險管理中心與省直定點醫療機構和定點零售藥店結算門診醫療費，以服務項目支付為主，并結合醫療保險服務質量考核結果進行結算。
|
|
第五條
省醫療保險管理中心與省直定點醫療機構結算由統籌基金支付住院醫療費，采取“總量控制，動態管理，項目審核，超支分擔，結余分成，違規扣除，合理結算”的辦法，并結合醫療保險服務質量考核結果進行結算。
|
第二章
結算范圍
|
第六條
醫療保險基金支付范圍必須符合《河北省基本醫療保險藥品目錄》規定的各種用藥、《河北省基本醫療保險診療項目范圍》的各種治療和《河北省基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》的各種醫療服務，同時屬于下列范圍的醫療費用：
�。ㄒ唬﹨⒈Ｂ毠らT診就醫購藥，使用個人賬戶發生合理的醫療費用。
�。ǘ┏齾⒈Ｂ毠�人自負的住院醫療費用外，起付標準以上，醫療保險統籌基金支付150000元以下的住院醫療費用。
|
|
第三章
結算方式
|
|
第七條
參保職工在省直定點醫療機構門診就醫和在定點零售藥店購藥發生的醫療保險費用，憑醫療保險IC卡，使用個人賬戶與省直定點醫療機構和定點零售藥店劃卡記帳結算，個人賬戶資金不足時，由個人用現金支付。省醫療保險管理中心，根據省直定點醫療機構和定點零售藥店憑個人賬戶的劃卡記帳記錄，在扣除不合理醫療費用的基礎上與其結算。
|
|
第八條
參保職工在省直定點醫療機構住院發生的醫療費用，按照《河北省省直職工基本醫療保險實施細則》和《河北省省直職工大病醫療保險暫行辦法》的規定，應由個人自負的，由本人用現金與定點醫療機構結算；由統籌基金支付的，由省直定點醫療機構憑醫療保險IC卡劃卡記帳。省醫療保險管理中心，根據省直定點醫療機構憑醫療保險IC卡劃卡記帳記錄，在扣除不合理醫療費用的基礎上與其結算。
|
第九條
在一個醫療保險年度內，省醫療保險管理中心與省直各定點醫療機構結算由統籌基金支付的住院醫療費用時，每月確定一個統籌基金支付醫療費用的總量，按其總量再確定省直各定點醫療機構由統籌基金支付的月定額標準，并按月撥付。如果用于支付醫療費用的統籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應降低定額結算標準。
�。ㄒ唬┰露~標準的確定：本月該定點醫療機構定額標準＝本月該定點醫療機構前三年相同月份由統籌基金支出的住院次均費用平均值（剔除超過本月相同等級定點醫療機構前三年相同月份由統籌基金支出的住院次均費用平均值20％以上部分）×本月該定點醫療機構前三年相同月份住院人次的平均值（本月三級定點醫療機構和二級定點醫療機構，因合理因素造成的住院人次增多，且增多的住院人次分別在本月該定點醫療機構前三年相同月份住院人次平均值4％和2％以內的，省醫療保險管理中心核實后，可按其實際住院人次計算）。2003年度月定額標準的確定按本辦法執行，以后每年月定額標準的確定，根據其本年度醫�；鹗绽U的總量，需作調整時另行通知，不需調整的仍按本辦法執行。
�。ǘ┙Y算時，省醫療保險管理中心對在省直定點醫療機構發生應由統籌基金支付的住院醫療費用超過月定額結算標準的，超支部分由定點醫療機構和省醫療保險管理中心分擔，超過月定額結算標準15％以下（含15％）的，省直定點醫療機構負擔40％，省醫療保險管理中心負擔60％；超過月定額結算標準15％以上，省直定點醫療機構負擔70％，省醫療保險管理中心負擔30％。超支后應由省醫療保險管理中心負擔的費用與下月應撥付的費用同時撥付。
（三）結算時，省醫療保險管理中心對在省直定點醫療機構發生應由統籌基金支付的住院醫療費用在月定額結算標準90％及以上——100％以下（含100％）的，按月定額結算標準全部撥付；未達到月定額結算標準90％的，結余部分的30％獎勵定點醫療機構。其獎勵的費用與下月應撥
付的費用同時撥付。
（四） 加強對醫療費用支出審核監督力度，對省直定點醫療機構和定點零售藥店經核實發生的違規費用，從下月應撥付的費用中按規定扣除；對符合規定的醫療費用按規定的時間撥付。
|
|
第十條
屬于省財政全額撥款參保單位中的生育住院、工傷（指工傷后一次性門診、住院及后遺癥的診治）和二等乙級及其以上革命傷殘軍人門診、住院實行現金看病，其發生的醫療費用按規定審核報銷。
|
|
第十一條
參保職工因診治急診搶救病種目錄所列疾病（含因公出差或探親期間）和經批準轉診轉院在非定點醫療機構發生的醫療費用，先由個人墊付，然后按醫療保險有關政策規定按項目審核報銷。
|
|
第十二條
屬于急診搶救病種目錄所列疾病由門診搶救轉為住院治療的，視同一次住院，門診緊急搶救、住院醫療費用累計計算由統籌基金支付時，在同一級別醫療機構門診緊急搶救、住院的，執行該級別醫療機構統籌基金起付標準和自負比例；在不同級別醫療機構門診緊急搶救、住院的，執行高級別醫療機構的統籌基金起付標準和自負比例。
|
|
第十三條
省直各定點醫療機構要嚴格控制轉診、轉院率，在辦理轉診、轉院手續時，按照逐級轉診、轉院的原則，二級和部分三級省直定點醫療機構（不含河北省人民醫院、河北醫科大學第一、二、三、四附屬醫院、省中醫院）對于不能診治的患者，可轉往三級省直定點醫療機構中的河北省人民醫院、河北醫科大學第一、二、三、四附屬醫院、省中醫院診治，其每月轉診、轉院率控制在4％以內（含4％），超出轉診、轉院率4％以上的，從下月應撥付的費用中，按該定點醫療機構本月住院人次費用平均值扣除超出轉診、轉院率相應人次的費用；三級定點醫療機構中的河北省人民醫院、河北醫科大學第一、二、三、四附屬醫院、省中醫院對于不能診治的患者，經省醫療保險管理中心批準轉外地（北京、天津、上海）診治的，其每月轉診、轉院率控制在3％以內（含3％），超出轉診、轉院率3％以上的，從下月應撥付的費用中，按該定點醫療機構本月住院人次費用平均值扣除超出轉診、轉院率相應人次的費用。
|
|
第十四條
跨醫療保險年度使用IC卡發生的住院醫療費用和現金發生的門診、住院醫療費用，分別按結算時和在省醫療保險管理中心現金報銷時醫療保險年度的費用結算。
|
|
第十五條
異地安置的退休人員（含常駐外地的在職職工）醫療保險個人賬戶金額撥付給其所在單位，由所在單位發給本人，作為門診就醫購藥使用；在本人定點醫療機構住院發生的醫療費用先由個人墊付，然后按醫療保險政策規定按項目審核報銷，如果一次住院，由統籌基金支付的醫療費用超過同級別省直定點醫療機構定額結算標準平均值時，按其定額標準平均值結算。
|
|
第四章
結算程序
|
第十六條
省醫療保險管理中心與省直定點醫療機構和定點零售藥店在結算時，實行按月結算和年終清算：
�。ㄒ唬� 按月結算
按月結算時，省直定點醫療機構和定點零售藥店應于每月28日前，將上一結算月發生的醫療費用明細表及有關情況報省醫療保險管理中心，省醫療保險管理中心核準后，于30日前按應付金額的90％撥付給省直定點醫療機構和定點零售藥店，其余10％的費用留作與醫療保險服務質量掛鉤的保證金。
�。ǘ� 年終清算
年終清算時，根據年終考核的情況及結果，按下列的方法清算：年終總評90分以上（含90分）的，將其保證金的全部分別撥付給省直定點醫療機構和定點零售藥店；年終總評分80分以上（含80分）——90分以下的，將其保證金的80％分別撥付給定點醫療機構和定點零售藥店；年終總評分70分以上（含70分）——80分以下的，將其保證金的60％分別撥付給定點醫療機構和定點零售藥店；年終總評70分以下的，將其保證金全部扣除。
|
|
第五章
其他問題
|
|
第十七條
參保職工住院發生的醫療費用在起付標準以下（含起付標準）的，不視為一個住院人次。
|
|
第十八條
同一參保職工因同一病種住院治療出院后，若十五日內非急診再次返院住院治療的，原則上其返院住院治療的費用，全部由其上次所住醫院負擔（從下月應撥付的費用中扣除）。
|
|
第十九條
省直定點醫療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費和公開透明的基本醫療服務原則，嚴格執行現行出入院標準，不得分解出入院人次，不得推諉病人，如有違規操作的按《河北省省直職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》的有關規定執行。
|
|
第二十條
省醫療保險管理中心每年會同有關部門按《省直城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店服務質量考核辦法》對省直定點醫療機構和定點零售藥店進行服務質量年度考核，并在年終清算時，根據考核的情況及結果按本辦法的第十六條第二款的規定相應的返還和扣除醫療保險服務質量掛鉤保證金。
|
|
第二十一條
本辦法自二○○四年一月一日起執行。以往有關醫療費用結算規定與本辦法不一致的，均以本辦法為準。
|