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為積極推進生育保險制度改革，保障城鎮職工生育和接受計劃生育手術期間的基本生活和基本醫療需要，根據《吉林省城鎮職工生育保險辦法》（吉林省人民政府令第180號）和《吉林省人口與計劃生育管理條例》，結合我市實際，制定本實施方案。
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一、改革的任務和原則
通過建立城鎮職工生育保險制度，維護女職工的合法權益，保障她們在生育期間得到必要的經濟補償和醫療保健。
生育保險的原則是結合我市經濟發展狀況，生育保障水平與保障能力相適應的原則；均衡用人單位及職工個人生育費用負擔的原則；實行以支定收、收支平衡的原則；城鎮職工全員覆蓋的原則；與基本醫療保險費用同時繳納的原則；國家強制實施，并實行屬地管理原則。
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二、實施范圍和統籌層次
全市行政區域內的城鎮各類企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位），應按著本實施方案參加生育保險，為其職工、雇工（以下統稱職工）繳納生育保險費。
生育保險以市、縣（市、區）為統籌單位。
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三、繳費標準和繳費辦法
生育保險費根據“以支定收、收支平衡”的原則籌集。用人單位繳納生育保險費的標準，以用人單位上年度職工工資總額作為繳費基數。用人單位職工個人工資總額低于當地上年度職工平均工資及無法認定工資總額的和有雇工的個體工商戶以所在統籌地區上年度職工平均工資作為繳費基數。用人單位按職工工資總額的0.7%繳納生育保險費。機關和財政全額撥款事業單位按職工工資總額的0.4%繳納生育保險費，機關和全額撥款事業單位的生育保險費由財政負擔。隨著經濟發展，生育保險的繳費率可作相應調整。
生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。用人單位繳納的生育保險費，按財政部門規定的生育保險列支渠道執行。生育保險費采取用人單位申報繳費的方式征繳。用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。用人單位應當繳納的生育保險費與應繳納的基本醫療保險費同時繳納。
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四、生育保險基金構成和支出范圍
生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費、生育保險基金的利息、延遲繳納生育保險費的滯納金和依法納入生育保險基金的其他資金構成。
生育保險基金用于下列支出：女職工休假期間的生育津貼；女職工生育醫療費用；男職工的配偶無工作單位，因生育或計劃生育手術醫療費用的50%；職工計劃生育手術醫療費用；獨生子女父母退休時按規定享受的獎勵費用中的部分費用。
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五、生育保險待遇標準
（一）用人單位女職工生育或中止妊娠，在下列休假時間內享受生育津貼：1.女職工生育休假為90天；難產的，增加休假15天；多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒，增加休假15天；晚育的，增加休假30天。2.女職工懷孕8周以下（含8周）中止妊娠的，休假21天；懷孕8周以上16周以下（含16周）中止妊娠的，休假30天；懷孕16周以上28周以下（含28周）中止妊娠的，休假42天；懷孕28周以上中止妊娠的，休假90天。
生育津貼標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資（有雇工的個體工商戶按照所在統籌地區上年度職工月平均工資）計發，從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工本人工資標準的，差額部分由用人單位補足。
機關和財政全額撥款的事業單位女職工生育或中止妊娠的不享受生育津貼，休假期間工資由用人單位照發。
（二）女職工在妊娠期、分娩期、產褥期內，因生育所發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等生育醫療費用，實行定額補貼。
女職工因生育引起并發癥的，治療并發癥的醫療費或者休假期間治療其他疾病的醫療費用，按照基本醫療保險有關規定執行。
女職工生育，因醫療事故發生的醫療費用，胚胎移植的醫療費用，違反國家和省計劃生育規定的生育醫療費用，生育保險基金不予支付。
（三）職工實施下列計劃生育手術所發生的醫療費用，實行定額補貼（具體項目和標準詳見附件2）：1.實施長效節育手術的；2.放置或取出宮內節育器的；3.符合國家和計劃生育規定，實施長效節育手術后，又實施復通術的；4.中止妊娠的，但違反國家和省計劃生育規定無正當理由自行中止妊娠的除外。
因施行上述計劃生育手術引起并發癥的，治療并發癥發生的醫療費，由施術單位承擔。職工實施計劃生育手術，因醫療事故發生的醫療費用，生育保險基金不予支付。
（四）對符合《吉林省城鎮計劃生育家庭獨生子女父母退休后獎勵實施意見》規定的獎勵對象條件的職工，所在單位參加生育保險并連續繳納生育保險費的獨生子女父母退休后應享受的一次性2000元的獎勵費，從生育保險基金中支付500元，其余部分由原資金渠道解決。
（五）男職工的配偶無工作單位，符合國家和省計劃生育規定，生育或者實施計劃生育手術所發生的醫療費用，按照男職工所在統籌地區生育醫療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50%，從生育保險基金支付。
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六、基金的管理和監督
生育保險基金納入財政專戶管理，專款專用。任何單位或者個人不得擠占挪用生育保險基金。
醫療保險經辦機構負責生育保險基金的籌集、管理和支付。要堅持“以支定收、收支平衡”的原則，建立健全預決算制度、財務會計制度、內部審計制度及收費稽核、審查制度。要建立生育保險基金超支預警報告制度，生育保險基金出現超常支出時，醫療保險經辦機構要認真分析原因，研究對策，并及時向同級勞動保障部門報告。醫療保險經辦機構要運用現代基金管理手段，實現微機聯網，提高生育保險基金的管理水平。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由財政納入預算解決。
生育保險基金存入銀行的計息辦法按國家規定的利率計算，并按國家規定的保值增值辦法進行基金管理。
各級勞動保障和財政部門要對加強生育保險基金的監督和管理，各級審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。生育保險統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的生育保險基金監督組織，加強對生育保險基金的社會監督。
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七、生育保險管理和待遇審核結算
（一）生育保險醫療服務實行定點醫療管理。職工生育或實施計劃生育手術，應當到與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構就醫。職工在定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構之外的醫療單位發生的醫療費用，生育保險基金不予支付。
（二）生育保險基金支付生育、計劃生育手術醫療費的范圍，按照國家、省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準等有關規定執行。超出范圍的醫療費用，生育保險基金不予支付。
（三）女職工領取生育津貼，應當到所在統籌地區醫療保險經辦機構辦理手續。在產（休）假期滿后，由單位經辦人員填寫《生育津貼待遇申領審批表》并提交所在統籌地區人口與計劃生育部門出具的計劃生育證明和定點醫療機構或定點計劃生育技術服務機構出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產的醫學證明及本人身份證件。
（四）職工在定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構發生的生育醫療費、計劃生育手術費，統籌地區醫療保險經辦機構應當按照當地生育醫療費、計劃生育手術醫療費的支付范圍、支付項目和定額補貼標準，按月與定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構直接結算。超出規定項目、支付范圍和定額補貼標準的醫療費用，由職工本人負擔。
男職工配偶無工作單位，符合國家和計劃生育規定生育或者實施計劃生育手術的醫療費，其待遇標準為男職工所在統籌地區生育與計劃生育醫療費定額補貼標準的50%。從生育保險基金中支付時，男職工單位經辦人員須填寫《生育醫療費、計劃生育手術費定額補貼（轉外）申領審批表》，并持人口與計劃生育等有關部門出具的《準生證》、《生殖保健本》、《圍產保健本》；男職工配偶所在地居民（社區）、村委會出具的無工作單位證明、生育或實施計劃生育手術的證明以及所發生醫療費用的有效憑據；男職工單位出具的其配偶無工作單位證明；夫妻雙方身份證及《結婚證》。經醫療保險經辦機構審核，符合條件的按規定一次性支付。
因特殊情況轉外異地就醫發生的生育醫療費、計劃生育手術費時，參保單位經辦人員在辦理費用結算時需提供參保人的《轉院審批審核單》、病歷復印件、結算清單、有效票據，其費用按參保單位所在統籌地區規定的支付范圍、項目和定額標準從生育保險基金中一次性結算支付。
（五）符合生育保險獨生子女父母政策獎勵條件的退休人員，由單位經辦人員填寫《生育保險獨生子女父母政策獎勵費申領審批表》，并持退休審批表、獎勵審批表和《獨生子女父母光榮證》，經醫療保險經辦機構審核，符合條件的從生育保險基金中一次性計發500元。
職工或者其直系親屬對經辦機構核定的生育保險待遇有異議的以及對經辦機構未按時足額支付生育保險待遇的，可依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法提起行政訴訟。
（六）生育保險實行定點醫療機構管理。各級勞動保障行政部門組織有關部門對定點醫療機構進行資格審查，由各級勞動保障行政部門確定定點醫療機構，公布定點名單。醫療保險經辦機構根據生育保險的專業特殊性，以婦幼保健院（站）和計劃生育技術服務機構為主、其他綜合性醫院為輔的原則，分別與定點醫療機構簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務，正式掛牌，一年一定，實行動態管理。勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構依據有關規定和協議規定對定點醫療機構的服務行為進行監督和檢查，有權審驗定點醫院的處方、病例、診療報告單、收費票據等有關資料，對超出規定的治療、服務項目和費用，醫療保險經辦機構不予支付。對違反有關規定的定點醫療機構，要取消定點資格。
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八、生育保險的醫療費用結算
（一）職工在定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構發生的生育醫療費、計劃生育手術費用，符合生育醫療費、計劃生育手術醫療費具體支付項目和定額補貼標準的，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點計劃生育技術服務機構直接結算。定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構每月定期將生育醫療費用和計劃生育手術費用結算表報送醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構依據生育保險費用定額結算標準及發生例次，對定點醫療機構和定點計劃生育技術服務機構報送的定額結算表進行審核，審核無誤后，向定點醫療機構和定點計劃生育技術服務機構撥付款項。
（二）職工在定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構發生的生育醫療費、計劃生育手術費，超出基本醫療保險的用藥范圍、診療目錄和服務項目目錄，生育保險規定項目以外和超出定額補貼標準的生育醫療費和計劃生育手術費用，由職工本人負擔，由定點醫療機構和定點計劃生育技術服務機構直接與職工本人結算。
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九、法律責任
（一）用人單位違反規定不繳納生育保險費的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理。
對未按規定繳納、少繳或欠繳生育保險費的，限期補繳所欠金額，并按日加收2‰的滯納金，滯納金并入生育保險基金。
（二）職工以非法手段騙取生育保險待遇，虛報、冒領生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費和獨生子女父母獎勵費的，由醫療保險經辦機構如數追回虛報、冒領的金額。情節嚴重的，由勞動保障行政部門依法給予行政處罰，并追究用人單位、當事人及有關人員的責任。構成犯罪的，移送司法機關依法追究有關人員的刑事責任。
（三）醫療保險經辦機構及其工作人員擅自多收或減免應當繳納的生育保險費的；無故延期撥付、擅自增加或擅自減發、停發應由醫療保險經辦機構支付的生育保險金的；濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的；截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的。有上述行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正；造成單位或個人損失的，應當承擔賠償責任，并由相關部門對主管人員、直接責任人或者其法定代表人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究有關人員的刑事責任。
（四）定點醫療機構、定點計劃生育技術服務機構將未參加生育保險人員的醫療費用由生育保險基金支付的；將超出統籌地區規定的生育保險基金支付項目和定額補貼標準的醫療費用，由生育保險基金支付的；采取其他手段騙取生育保險基金的。有上述行為之一，造成生育保險基金損失的，要賠償損失；情節嚴重的，由勞動保障部門取消其定點資格。
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十、組織領導和實施步驟
生育保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到改革發展、穩定的大局，各級政府要切實加強領導，保證生育保險制度改革工作的順利進行。要成立各級城鎮職工生育保險制度改革領導小組，組長由政府分管勞動保障工作的領導擔任，副組長由政府分管衛生工作的領導和分管勞動保障工作的副秘書長及勞動保障行政部門的主要領導擔任，成員由勞動保障、衛生、財政、醫療、藥監、人口與計劃生育、經貿、物價、審計等部門和醫療保險經辦機構、婦聯、工會等相關部門負責人組成。領導小組下設辦公室，主任由各級勞動保障行政部門分管領導兼任，辦公室設在勞動保障行政部門，負責日常工作。各級勞動保障部門負責建立城鎮職工生育保險制度工作的具體組織實施、指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。各部門要積極參與，密切配合，確保全市建立城鎮職工生育保險制度工作的順利進行。
各地、各部門要在2005年12月底前做好實施城鎮職工生育保險制度的各項準備工作，2006年1月1日起正式實施運行。
本方案由市勞動保障局負責解釋。今后根據運行情況，再做相應調整。
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