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第一章
總則
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第一條
為科學、合理使用合作醫療保險基金，確保參保人員合作醫療保險的醫療待遇需求，根據國家、省有關規定，以及《鎮江市合作醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本辦法。
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第二條
本辦法所指的醫療費用結算，主要是指與定點醫療機構的醫療費用結算（含零星報銷醫療費用結算，下同）。
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第三條
本辦法適用于本市市區（含京口區、潤州區、鎮江新區，下同）范圍內的合作醫療保險的醫療費用結算管理工作。
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第四條
合作醫療保險的醫療費用結算，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；堅持保障參保人員合作醫療保險醫療待遇的原則；堅持合理、有效地利用衛生資源的原則；堅持促進衛生和醫療保險事業共同持續、協調、健康發展的原則。
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第二章
結算方式
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第五條
對本市市區合作醫療保險參保人員的醫療費用實行總額控制。即根據當年合作醫療保險基金籌集的預算額，在測算提取預算額一定比例的風險金及調節金后，其余全部作為當年合作醫療保險醫療費用的支出預算總量，予以分配及控制使用。
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第六條
合作醫療保險風險金和調節金的具體提取比例方式及使用范圍為：
一、提取當年合作醫療保險基金籌集額的5%建立市級風險資金（具體金額從政府補貼的人均20元中列支），主要用于防范和彌補市區合作醫療保險基金所出現的虧損風險及其他疾病風險。
二、以當年合作醫療保險基金籌集額為基數，提取10%的比例建立市調節資金（職工子女、在校學生的調節金單獨管理，下同），其中以參保人員個人繳費部分（45元）的當年籌集額為基數，按10%比例提取的調節資金，以區（管委會）所轄區域為范疇，由各區（管委會）按規定予以調節使用；以政府補貼部分（20元）為基數，按10%的比例提取的調節資金，由市結算中心按規定在市區范疇內予以調節使用，區級調節資金主要用于：
1、建立參保人員的健康檔案；
2、為年度內未發生醫療費用的參保人員進行健康體檢；
3、調節和彌補區（管委會）所轄范圍內定點醫療機構在特殊情況下的醫療費用支出預算額的不平衡狀況。
市級調節資金主要用于對市區范圍內定點醫療機構的合作醫療保險運行管理情況進行考核后，給予符合考核要求和標準的定點醫療機構的醫療補償。
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第七條
合作醫療保險的醫療費用結算實行“分段管理、兩級結算”的方式。具體為：
一、將提取風險金和調節金后的合作醫療保險年度預算基金（不含職工子女及學生的預算基金，下同），按政府補助資金（20元的余額部分，下同），參保人員個人繳費資金（45元的余額部分，下同）兩塊，分別測定市、各區（管委會）分段管理的當年醫療費用支出預算總量指標，其中以政府補助資金為基數測定的當年醫療費用支出預算總量指標由鎮江市醫療保險結算中心（以下簡稱市結算中心）予以控制使用。以各區（管委會）所轄參保人員的個人繳費資金為基數測定的各區（管委會）當年醫療費用支出預算總量指標由結算中心配合各區（管委會）合作醫療保險領導小組辦公室（以下簡稱區〈管委會〉合管辦），按參保人員個人繳費額、各定點醫療機構所建參保人員健康檔案數等予以測定分配并控制使用。
二、將參保人員每次就診所發生的醫療費用，以5000元為界劃分為兩段實行兩級結算。即5000元（含5000元）以下部分的醫療費用由各區（管委會）所轄各定點醫療機構予以結算，并列入其年度預算總額指標予以管理；5000元（不含5000元）以上部分，由市結算中心予以結算，并亦納入年度預算總額指標進行管理。
職工子女及學生所繳納的合作醫療保險基金，單獨列帳、單獨管理、單獨結算。即根據當年職工子女及學生合作醫療保險基金的籌集預算額，在提取風險金和調節金后，其余全部作為職工子女及學生當年的醫療費用支出預算總量，由市結算中心按《鎮江市社會醫療保險醫療費用結算辦法》的規定，分別測算并納入社會基本醫療保險的預算總量指標予以分配及控制使用。職工子女及學生的合作醫療保險基金結算管理按《鎮江市社會醫療保險醫療費用結算辦法》的規定予以執行。
四、根據年度預算總額指標及“分段管理、兩級結算”的實施情況，年終予以決算平衡。
（一）各區（管委會）所屬各類定點醫療機構的決算方式為：
1、醫療費用在預算總額指標內的，按實結算，結余部分全部歸院；
2、醫療費用超出預算總額的合理增長部分，由各區（管委會）合管辦使用提取的調節金，視不同情況給予適量補助。合理增長部分的確定，以及補助標準的擬定，皆由各區（管委會）合管辦根據社會醫療保險的有關規定予以檢查考核確定，并報市結算中心核定后予以實施。
（二）市結算中心管理及控制使用的年度預算總額指標，納入社會基本醫療保險的醫療費用結算予以管理，其年終結算也參照其有關規定予以實施。
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第三章
結算程序
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第八條
由市醫療保險局于每年的12月10日前制定出次年的年度合作醫療保險金的收支預算，并報市醫改辦核定后予以下達。
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第九條
市結算中心根據年度醫療費用預算總額，分別制定出由市結算中心、各區（管委會）分段管理的預算總額指標，并同時協助各區（管委會）合管辦制定出所轄各定點醫療機構的年度預算總額指標，于次年1月底前一并報市醫改辦核定后予以下達實施。
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第十條
市結算中心按確定的預算總額指標的90%，逐月預付至各區（管委會）所轄的各定點醫療機構，年終統一按本辦法的有關規定予以結算，并于次年1月底前撥付到位。
逐月預付的醫療費用原則上應于每月的15日前預付上月的醫療費用。
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第十一條
合作醫療保險醫療費用結算的運行操作程序為：
一、在所在地定點醫療機構就診的，由所在地定點醫療機構負責按《暫行辦法》的規定直接予以減免和結算（參保患者自付醫療費用由其直接支付，下同），其中5000元以上部分的醫療費用，由市結算中心核定后，予以支付給所在地定點醫療機構；
二、轉診至市區二級及以上定點醫療機構，并辦理轉診登記手續的，由市區二級及以上定點醫療機構負責直接結算，同時，其發生的醫療費用數額應記入辦理轉診登記手續的所在地定點醫療機構。
所在地定點醫療機構按月與市區二級及以上定點醫療機構結算其轉診所發生的醫療費用，其中結算后的5000元以上部分的醫療費用，由所在地定點醫療機構報市結算中心，經核定后，再予以支付給所在地定點醫療機構。
三、轉診至外地醫療機構就診并辦理轉診登記手續的，其發生的醫療費用由所在地定點醫療機構按《暫行辦法》的有關規定，負責予以零星報銷，其中5000元以上部分的醫療費用，由所在地定點醫療機構報銷后，再報市結算中心，經核定，由市結算中心予以支付給所在地定點醫療機構。
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第四章
監督與考核
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第十二條
市結算中心應與各區（管委會）合管辦及其所屬各定點醫療機構簽訂協議，明確醫療費用的總額指標、考核內容及結算程序，并按協議實施雙方的責任、權利和義務。
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第十三條
市醫療保險局及市結算中心應定期或不定期對各定點醫療機構醫療費用減免和總額指標的運行情況，以及合作醫療保險的其他管理狀況進行監督檢查，并及時通報監督檢查的情況和提出調整的意見。
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第十四條
實行醫療費用審核制度。即市結算中心應按月抽取一定比例的參保病人的住院病歷、付費清單進行審核，凡不符合規定的醫療費用，一律按同期住院醫療費用總額，同比例折算后予以退報。
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第十五條
加強人證卡核對的管理。對人證卡核對的管理情況由市醫保局及市結算中心按季度進行抽查，對查出的由于定點醫療機構未進行人證卡核對而造成合作醫療保險基金流失的，同比例扣減醫療費用總額指標。
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第十六條
由市醫改辦組織市衛生局、醫保局、財政局和市結算中心、各區（管委會）合管辦按照《鎮江市社會醫療保險定點醫療機構和零售藥店考核暫行辦法》及合作醫療保險的有關規定對各定點醫療機構按季度和年度進行考核，考核結果與調節資金分配掛鉤。
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第五章
附則
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第十七條
因突發性疾病流行和自然災害等因素所發生的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由市政府綜合協調解決。
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第十八條
本辦法由市醫療保險局負責解釋。
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第十九條
本辦法自2004年7月1日起實施。本辦法未盡事宜，參照本市社會醫療保險的有關規定予以執行。
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