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關于下發《北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準支付范圍》修改及增補內容的通知
2004-05-01 京醫保發［2004］13號 北京
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為進一步加強對工傷保險支付范圍的管理，不斷完善《北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準支付范圍》（京勞社醫保發［2003］269號），經研究，現下發《北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準支付范圍修改及增補內容》。請各區、縣工傷保險經辦機構、各定點醫療機構嚴格執行藥品、診療項目、住院服務標準管理的各項規定，認真做好工傷保險信息系統維護工作，保證廣大參保人員的醫療需求。
本通知自2004年5月1日起執行。
附件：1、北京市工傷保險藥品支付范圍修改及增補內容
2、北京市工傷保險診療項目、住院服務標準支付范圍修改及增補內容
二○○四年四月二日 |
| 附件： |
附件1
北京市工傷保險藥品支付范圍修改及增補內容
一、增補藥品異名：
序號 目錄編號 《目錄》內藥品名稱 《目錄》內藥品劑型 增補藥品異名
1 X006 氯唑西林鈉(鄰氯青霉素鈉) 注射劑 立達欣粉針
2 X011 阿洛西林鈉(苯咪唑青霉素鈉) 注射劑 阿樂欣粉針
3 X016 頭孢拉定 口服常釋劑型 康復定片
4 X019 頭孢哌酮鈉 注射劑 全達粉針
5 X023 頭孢克洛 口服常釋劑型 優克諾片
6 X027 頭孢羥氨芐 口服常釋劑型 賽復喜分散片
7 X048 克拉霉素 口服常釋劑型 百紅優膠囊
8 X048 百紅優片
9 X048 卡斯邁欣片
10 X049 阿奇霉素 顆粒劑 開奇顆粒
11 X051 鹽酸克林霉素(氯潔霉素) 口服常釋劑型 他迪仙膠囊
12 X051** 克林霉素(氯潔霉素)［鹽酸鹽、磷酸酯］ 注射劑 博士多他粉針
13 X054 鹽酸萬古霉素 注射劑 來可信粉針
14 X066 甲磺酸培氟沙星 注射劑 倍福粉針
15 X067 鹽酸洛美沙星 注射劑 普立特粉針
16 X067 口服常釋劑型 維普片
17 X168 鹽酸丁丙諾啡 注射劑 沙菲注射液
18 X199 腺苷鈷胺 注射劑 千安倍粉針
19 X250 格列吡嗪 口服常釋劑型 元坦分散片
20 X250 西博格膠囊
21 X263 甲鈷胺 口服常釋劑型 怡神保片
22 X291** 替加氟 注射劑 岐星注射液
23 X304 羥喜樹堿 注射劑 康樸賽星粉針
24 X374 胞磷膽堿(胞二磷膽堿) 注射劑 賽立奧注射液
25 X388 甘油果糖 注射劑 甘瑞寧注射液
26 X389 佐匹克隆 口服常釋劑型 奧貝舒欣片
27 X427 鹽酸帕羅西汀 口服常釋劑型 樂友片
28 X453 硫酸特布他林 注射劑 布瑞平粉針
29 X453 蘇順注射液
30 X465 西咪替丁(甲氰咪胍) 注射劑 西咪替丁注射液（A晶型）
31 X476 胰酶 口服常釋劑型 佳宜膠囊
32 X488 西沙比利 口服常釋劑型 格瑞西膠囊
33 X515 還原型谷胱甘肽 注射劑 綠汀諾粉針
34 X521 抑肽酶 注射劑 壹枚泰注射液
35 X523 美沙拉嗪(5-氨基水楊酸) 口服常釋劑型 安潔莎腸溶片
36 X526 生長抑素［14肽］ 注射劑 憶太欣粉針
37 X547** 硝酸異山梨酯 緩釋控釋劑型 安其倫緩釋膠囊
38 X589 鹽酸多巴酚丁胺 注射劑 豐海芬注射液
39 X592 吉非羅齊 口服常釋劑型 維絳知膠囊
40 X645 川芎嗪［鹽酸鹽，磷酸鹽］ 口服常釋劑型 阿魏酸鈉片
41 X675 門冬氨酸鉀鎂 注射劑 佳美粉針
42 X714 維A酸 口服常釋劑型 艾力可片
43 X782 氟馬西尼 注射劑 萊意注射液
44 Z006** 銀翹解毒膠囊 銀翹解毒軟膠囊
45 Z253 銀杏葉膠囊 華寶通膠囊
46 Z253 天保寧膠囊
47 Z268 冠心蘇合丸 冠心蘇合滴丸
48 Z278 血塞通注射劑 欣瑙泰粉針
49 Z303** 元胡止痛膠囊 元胡止痛軟膠囊
50 Z473 盆腔炎沖劑 宮炎康顆粒
51 Z475 婦血寧片 蹄甲多肽片
52 Z523 梅花點舌丹 點舌丸（梅花點舌丹）
附件2：
北京市工傷保險診療項目、住院服務標準支付范圍修改及增補內容
一、診療項目、住院服務標準公共增補內容
編號 診療項目名稱 計量單位 收費標準 物價備注 報銷限制內容
1 腎上腺腫瘤切除術直徑<10cm 例 840元（一級）
1008元（二級）
1092元（三級）
2 腎上腺囊腫切除術（單側） 例 600元（一級）
720元（二級）
780元（三級）
3 睪丸扭轉整復術 例 204元（一級）
245元（二級）
265元（三級）
4 腎蒂淋巴管結扎術 例 360元（一級）
432元（二級）
468元（三級）
5 根治性膀胱切除術+腸道原位代膀胱術 例 1536元（一級）
1843元（二級）
1997元（三級）
6 支氣管鏡介入高頻電燒術 例 769元（一級）
923元（二級）
1000元（三級）
7 經皮穿刺自動切吸頸椎間盤摘除術 例 基本手術費900元 醫院等級加收費用、衛生材料費按手術有關規定另收。C型臂另收。
8 眼球摘除+植入術 例 基本手術費210元 醫院等級加收費用、衛生材料費按手術有關規定另收。羥基磷灰石眼臺按規定作價辦法另收。
9 尖銳濕疣切除術 例 基本手術費170元 醫院等級加收費用、衛生材料費按手術有關規定另收
10 肺功能每分通氣量 人次 30元 ［適］呼吸系統疾病患者住院期間使用
11 LT-A腫瘤標記物檢測（基質蛋白） 人次 100元 非小細胞肺癌抗原快速診斷
12 人體支原體抗體測定 份 20元
13 銅離子電化學治療儀 人次 260元 一次性離子針另收 ［適］以出血為主要癥狀的Ⅰ、Ⅱ度痔瘡
二、診療項目、住院服務標準個別定點醫療機構增補內容
編號 診療項目名稱 計量單位 收費標準 物價備注 報銷限制內容
1 電視下泌尿道腔鏡手術加收 例 1000元 取石網籃另收 ［限］北京大學人民醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院使用
2 結腸癌擴大根治術 例 基本手術費1600元 醫院等級加收費用、衛生材料費按手術有關規定另收 ［限］首都醫科大學附屬北京友誼醫院使用
3 直腸癌擴大根治術 例
4 經皮瓣膜球囊成形術 人次 2400元
5 數字視頻腦電圖 人次 600元，術中監測每小時150元。 ［限］首都醫科大學宣武醫院使用
6 陰道灌洗上藥 人次 20元 含沖洗上藥、窺器 ［限］首都醫科大學附屬北京朝陽醫院使用
注釋：“報銷限制內容”一欄中標有［適］字的，指該診療項目的使用必須符合［適］字所列病種、適應癥或其他限制條件方可納入工傷保險基金支付范圍；標有［限］字的，指該診療項目的支付辦法必須按照［限］字所列限用醫療機構或限報金額執行。
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