批準文件：
寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》已經2002年4月29日市人民政府第32次常務會議通過，現予公布，自2003年1月1日起施行。
市 長
二○○二年五月三十日

第一章 總則

第一條 為保障城鎮職工的基本醫療，建立和完善職工基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織（以下統稱用人單位）及其職工。  自由職業者應當按照市有關規定參加基本醫療保險。 失業職工可以按照市有關規定參加基本醫療保險或單獨參加住院醫療統籌。

第三條  建立職工基本醫療保險制度必須堅持下列原則：  (一)基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟和社會發展水平相適應； (二)城鎮所有用人單位及其職工都應當參加基本醫療保險，并實行屬地管理； (三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔； (四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第四條 市和縣（市）、區勞動保障行政部門主管基本醫療保險工作。勞動保障行政部門下屬的醫療保險經辦機構具體負責基本醫療保險日常管理工作。 衛生、財政、稅務、物價、藥品監督等部門應當按照各自職責協同做好本規定的實施工作。

第五條 基本醫療保險逐步實行市級統籌，分步實施。 市本級（含寧波經濟技術開發區、寧波保稅區、市科技園區、大榭開發區）和海曙區、江東區、江北區、鎮海區、北侖區合為同一基本醫療保險統籌單位，對基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助金實行統一管理。 縣（市）和鄞州區的基本醫療保險暫由當地人民政府單獨實行統籌。

第二章 基本醫療保險費征繳和管理

第六條 基本醫療保險費由用人單位和在職職工按照以下規定共同按月繳納，政府適當補貼：  （一）用人單位按在職職工繳費基數之和的11%繳納基本醫療保險費； （二）在職職工按上一年度本人月平均工資作為繳費基數，由本人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費，由用人單位按月在其工資中代扣代繳； （三）政府按本年度參加基本醫療保險的職工繳費基數之和的0.5%予以補貼。 職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300%的，按全市上年職工社會月平均工資的300%確定其繳費基數；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60%的，按全市上年職工社會月平均工資的60%確定其繳費基數。 基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。

第七條  轉業（復員）軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業等各類新增人員有當年繳費基數的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規定確定。

第八條 用人單位應按本單位在職職工人數，以每人每月5元的標準繳納重大疾病醫療救助金。 退休人員按市有關規定參加基本醫療保險，其個人不繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金。

第九條 用人單位應當按規定到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險參保手續。

第十條 基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。

第十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金按財政部門規定的渠道列支。

第十二條 用人單位應及時足額繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金。用人單位未按規定繳納的，由稅務部門責令限期繳納，逾期仍不繳或少繳的，從不繳或少繳之日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金。 基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。

第十三條 基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助金（以下統稱醫療保險基金）按市社會保障基金有關管理辦法進行管理。

第十四條 社會保險基金監督委員會應當依照法律、法規和有關規定對醫療保險基金的收支管理進行監督。

第十五條 醫療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十六條 職工辦理退休手續時，其基本醫療保險繳費年限（含視同繳費年限）滿15年，同時其實際繳費年限符合下列條件之一的，可以在辦理退休手續后享受基本醫療保險待遇： （一）從本規定實施之日起，按規定繳費滿5年的； （二）無法按規定繳滿5年，但連續繳費至法定退休年齡的。 不符合上述條件的，按規定一次性補繳基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金后，也可在辦理退休手續后享受基本醫療保險待遇。

第十七條 企業改制、破產、歇業，其主體不再存在的，已按有關規定提取的退休人員醫療費，應一次性移交市醫療保險經辦機構，并入基本醫療保險基金。

第三章 個人帳戶和統籌基金

第十八條 參加基本醫療保險的職工（以下統稱參保人員）個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，按比例分別計入個人帳戶和建立統籌基金。個人帳戶和統籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。 用人單位繳納的基本醫療保險費，按下列比例計入參保人員個人帳戶： （一）35周歲以下的，按本人繳費基數的1%； （二）35周歲（含）至45周歲的，按本人繳費基數的1.2%；  （三）45周歲（含）至退休的，按本人繳費基數的2%； （四）退休（含）至70周歲的，按全市上年職工社會平均工資的4.2%； （五）70周歲（含）以上的，按全市上年職工社會平均工資的4.8%。  參保人員個人帳戶資金按年度劃入，因跨年齡段、退休造成當年個人帳戶資金劃入不足的，在次年度按規定補足。

第十九條 參保人員個人帳戶分為當年計入資金和歷年結余資金。  個人帳戶當年計入資金用于支付當年門（急）診發生的醫療費；個人帳戶歷年結余資金用于支付門（急）診、特殊病種治療和住院（包括急診留院觀察、家庭病床，下同）發生的應由個人自負、承擔的醫療費。 個人帳戶當年計入資金和歷年結余資金可以支付按規定在定點零售藥店購藥發生的費用。 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。 個人帳戶計息及具體管理辦法另行制定。

第二十條 統籌基金主要用于支付年度內門（急）診、特殊病種治療醫療費和住院發生的全市上年職工社會平均工資4倍（含）以下部分的醫療費。

第二十一條 重大疾病醫療救助金用于支付年度內住院發生的全市上年職工社會平均工資4倍以上至8倍（含）以下部分的醫療費。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十二條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。  用人單位及其職工、個人按規定繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金后，參保人員從次月起開始享受基本醫療保險待遇，可以在定點醫療機構就醫、購藥，也可按規定到定點零售藥店購藥。 用人單位及其職工、個人未按規定繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金的，不能享受基本醫療保險待遇。 用人單位及其職工按規定一次性足額補繳應繳期間的基本醫療保險費、重大疾病醫療救助金和滯納金的，從補繳的次月起，可重新享受基本醫療保險待遇。補繳期間職工發生的醫療費，由用人單位按基本醫療保險待遇予以解決。 個人未按規定繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金的，須按月足額繳費滿6個月后，方可重新享受基本醫療保險待遇。

第二十三條 參保人員年度內門（急）診發生的醫療費，由個人帳戶當年計入資金支付，不足部分按下列規定自負： （一）45周歲以下的，個人自負的醫療費不超過全市上年職工社會平均工資的9%； （二）45周歲（含）以上至退休的，個人自負的醫療費不超過全市上年職工社會平均工資的6%； （三）退休人員個人自負的醫療費不超過全市上年職工社會平均工資的3%。 上述各年齡段醫療費具體自負額度另行公布。 超過自負部分的醫療費，在三級醫療機構發生的，由統籌基金支付75%；在社區衛生服務醫療機構發生的，由統籌基金支付85%；在其他醫療機構發生的，由統籌基金支付80%；其余由個人承擔。

第二十四條 特殊病種治療發生的醫療費，在職職工承擔20%，退休人員承擔15%；其余由統籌基金支付。

第二十五條 參保人員住院按醫療機構的不同等級設立統籌基金起付標準（以下簡稱起付標準）：一級醫療機構，800元；二級醫療機構，1100元；三級醫療機構，1400元。 參保人員年度內住院發生的醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由個人自負；在起付標準以上部分，按下列辦法支付： （一）在全市上年職工社會平均工資2倍（含）以下的部分，在職職工承擔20%，退休人員承擔15%，其余由統籌基金支付； （二）在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍（含）以下的部分，在職職工承擔15%，退休人員承擔10%，其余由統籌基金支付； （三）在全市上年職工社會平均工資4倍以上至8倍（含）以下的部分，參保人員承擔10%，其余由重大疾病醫療救助金支付； （四）在全市上年職工社會平均工資8倍以上的部分，通過社會醫療救助辦法解決。 一個年度內在同級別醫療機構住院的，起付標準按該級別醫療機構標準計算一次；一個年度內在不同級別醫療機構住院的，起付標準按所住最高級別醫療機構標準計算一次。

第二十六條 參保人員需要進行列入基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規定自付部分醫療費后，再按第二十三條、第二十四條、第二十五條辦理。

第二十七條 參保人員轉外地就醫發生的醫療費，按第二十六條規定扣除應由個人自付的部分，余下部分先由個人自付10%，再按第二十三條、第二十四條、第二十五條辦理。

第二十八條 企業在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經同級財政部門核準后可列入成本。

第二十九條  國家公務員參加基本醫療保險后，可按國家有關規定享受醫療補助。

第三十條 參保人員因醫療費個人負擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。 省、部級以上勞動模范個人負擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。

第三十一條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。 建國前參加革命工作的老工人在享受基本醫療保險待遇的基礎上，其個人自負和承擔的醫療費予以減半。

第三十二條 基本醫療保險用藥范圍、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準等管理規定，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第三十三條 下列醫療費不屬于醫療保險基金支付范圍： （一）在基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施和支付標準范圍以外的醫療費；  （二）未按規定就醫、購藥發生的醫療費； （三）因違法或犯罪、故意自傷或自殘、自殺、斗毆、酗酒、吸毒所發生的醫療費； （四）交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發生的醫療費； （五）出國、出境期間所發生的醫療費； （六）其他按規定不予支付的醫療費。 參保人員的工傷、生育醫療費按照有關規定處理，不在醫療保險基金中列支。

第五章 醫療服務和費用結算

第三十四條 基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。 經各級衛生行政部門批準取得執業許可的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可的軍隊醫療機構，經有關部門批準取得藥品經營許可和《營業執照》的藥品零售藥店，均可向市勞動保障行政部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。 定點醫療機構和定點零售藥店由市勞動保障行政部門審查確定后，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。 定點醫療機構和定點零售藥店應當與醫療保險經辦機構簽定協議，明確各自的權利和義務。 定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第三十五條 對定點醫療機構實行分類管理，逐步推行醫藥分開核算、分別管理制度，形成醫療服務與藥品流通的競爭機制；合理控制醫藥費用水平，理順醫療服務價格，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

第三十六條 保人員在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥時，應當出示醫療保險憑證；需要住院的，應向醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人負擔的醫療費用。 定點醫療機構和定點零售藥店應當核對參保人員的醫療保險憑證。

第三十七條 參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫療費，個人負擔的部分，醫療機構和零售藥店應當向參保人員收取；醫療保險基金支付的部分，醫療機構和零售藥店應當如實記帳。

第三十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳送醫療保險經辦機構。 醫療保險經辦機構應當依據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費后，將其余醫療費按醫療保險費用結算辦法撥付給醫療機構和零售藥店。 醫療保險費用結算辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第三十九條 參保人員經核準在統籌地區定點醫療機構以外就醫發生的醫療費，先由個人墊付，由用人單位或個人按有關規定到醫療保險經辦機構審核結算。

第六章 法律責任

第四十條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正，并可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上10000元以下的罰款。

第四十一條 參加基本醫療保險的單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，除依照有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任外，由勞動保障行政部門依法征繳基本醫療保險費，并可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第四十二條 有下列行為之一的個人，由醫療保險經辦機構追回損失，并對將醫療保險憑證轉借他人使用的參保人員予以通報，暫停其享受基本醫療保險待遇3至6個月；由勞動保障行政部門視情節處500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）將本人的醫療保險憑證供他人就醫、記帳的； （二）冒用他人醫療保險憑證就醫、記帳的； （三）違反基本醫療保險規定，在定點醫療機構、定點零售藥店重復、超量配藥的； （四）符合出院條件，醫療機構開具出院通知書后，仍不愿出院的； （五）弄虛作假或醫療保險憑證遺失未及時辦理手續，造成醫療保險基金損失的。

第四十三條 有下列行為之一的定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，由醫療保險經辦機構予以通報，造成醫療保險基金損失的，醫療保險經辦機構應追回損失；由勞動保障行政部門視情節給予警告、責令限期整改直至暫停或取消其定點資格，并可處500元以上2000元以下罰款： （一）擅自提高收費標準或增加收費項目，將未確定收費標準和不屬于醫療保險基金支付范圍的醫療費列入醫療保險基金支出的； （二）采用掛名住院或將本院有條件診治的病人借故推諉給其他醫療機構的； （三）診治過程中不驗證、弄虛作假，或者將未參保人員的醫療費列入醫療保險基金支出的； （四）違反基本醫療保險規定，超量開藥和串換藥品的。

第四十四條 勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險基金流失的，由勞動保障行政部門予以追回，并依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條 任何單位、個人挪用醫療保險基金的，應追回被挪用的醫療保險基金；沒收違法所得，并入醫療保險基金，并對直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附則

第四十六條 基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業發展和醫療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。

第四十七條 醫療保險經辦機構所需經費，列入財政預算，由同級財政撥付。

第四十八條 參保人員在享受基本醫療保險待遇之前發生的醫療費用，按原渠道處理。 因突發性疾病流行或不可抗拒因素造成大范圍的急危重病人，所產生的醫療費用，由各級人民政府協調解決。

第四十九條 本規定所稱年度是指當年5月1日至次年4月30日。

第五十條 全市上年職工社會平均工資以市統計局公布的數據為準。

第五十一條 本規定自2003年1月1日起施行。2000年6月30日市人民政府發布的《寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時廢止。