第一章 總    則

第一條 根據《鐵嶺市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（市政府令第70號）制定本實施細則。

第二條 本實施細則適用于我市行政區域內不在城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍內的城鎮非從業居民。

第三條 城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）實行統一政策，屬地管理，各縣（市）、區單獨統籌，銀州區、開發區、凡河新區戶籍的城鎮居民實行市統籌。

第四條 居民醫保應堅持以下原則： 一、堅持低水平起步，從市情出發，綜合考慮居民醫療需求和家庭承受能力，合理確定籌資水平、保障水平的原則； 二、堅持重點保障城鎮居民大病醫療需求的原則； 三、堅持家庭（個人）繳費為主和政府補助相結合，對困難群體重點補助的原則； 四、堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則； 五、堅持政府組織、政策引導、參保自愿、統籌協調，做好居民醫保與其他人群各類醫療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接的原則。

第二章 參保范圍及申報程序

第五條 下列各類人員屬于居民醫保參保范圍： 一、本市范圍內的全日制大中專學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生，包括： 1、具有本市城鎮戶籍的全日制大中專學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學就讀的在校學生； 2、非本市城鎮戶籍的全日制大中專學校、技工學校、職業高中就讀并取得學籍的在校學生； 3、非本市城鎮戶籍，在本市范圍內的全日制普通高中、初中、小學就讀，且具有本市居住證或在本市取得學籍的在校學生（含進城務工的農民工子女）。 二、具有本市城鎮戶籍的學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民，包括： 1、低保人員； 2、未就業且未被認定低保的重度殘疾人員（二級以上智力障礙殘疾人、二級以上精神障礙殘疾人、二級以上肢體殘疾人、二級以上視力障礙殘疾人、二級以上聾啞殘疾人）； 3、其他非在校的學齡前兒童（含新生兒）。 三、具有本市城鎮戶籍的18周歲以上（含18周歲，在校學生除外）勞動年齡內未參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民。 四、具有本市城鎮戶籍的60周歲以上不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮老年居民，包括： 1、低保人員； 2、非低保的二級以上重度殘疾人員； 3、其他未享受養老金或退休金待遇的老年居民。

第六條 下列人員不屬于居民醫保參保范圍： 一、已參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，不能參加居民醫保。 二、尚未參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位的在職職工及其退休人員，應按照《鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（鐵嶺市人民政府令第17號）參加城鎮職工基本醫療保險。 三、尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、破產、改制企業的在職職工及其退休人員，應按照《鐵嶺市城鎮困難企業職工醫療保險暫行辦法》（鐵政辦發［2003］1號）規定，參加城鎮職工基本醫療保險。 四、已參加城鎮企業職工養老保險，但未參加城鎮職工基本醫療保險的個體工商戶人員、解除勞動關系的靈活就業人員和失業人員，應按照《鐵嶺市城鎮靈活就業人員醫療保險暫行辦法》（鐵政辦［2005］71號）規定，以靈活就業的身份參加城鎮職工基本醫療保險。 五、勞動年齡內既未參加城鎮企業職工養老保險，又未參加城鎮職工基本醫療保險，男55周歲（含55周歲）以下，女45周歲（含45周歲）以下具有正常勞動能力的城鎮居民應按照《鐵嶺市城鎮靈活就業人員醫療保險暫行辦法》（鐵政辦發［2005］71號）規定，以靈活就業人員的身份參加城鎮職工基本醫療保險。 六、進城務工的農民工按照《鐵嶺市關于農民工參加基本醫療保險有關問題的通知》（鐵市勞社發［2006］77號）規定參加我市農民工基本醫療保險。 七、其他在鐵務工的外地人員已與用人單位簽訂勞動合同的，應隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險；以靈活就業形式在鐵務工的外地人，不在居民醫保政策范圍之內。 八、在異地享受養老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員不在居民醫保政策范圍。

第七條 居民參保登記 一、在校學生、居民分別以學校、社區為參保單位，即由學校和社區做為學生、居民參保的代辦單位，負責統一組織參保登記、信息采集、辦理申報、核定及信息變更等相關事宜。 （一）在校學生、居民參保應提供的材料： 1、《戶口簿》（或《居住證》）、《身份證》原件及復印件； 2、低保人員應同時提供《鐵嶺市城市居民最低生活保障待遇證》原件及復印件； 3、重度殘疾人員應同時提供《中華人民共和國殘疾人證》原件及復印件； 4、1張1寸紅底免冠彩色照片 。 （二）符合參保條件的學生、居民向所在學校、社區申請參保登記，填寫相關表格，提供所需的資料。 學校還需提供每個參保學生的學籍證明，社區要對未就業的低保人員、重度殘疾人進行公示，并經街道辦事處勞動保障工作機構確認。 本辦法實施后，戶籍從外地轉我市，符合參保條件且超過法定退休年齡的人員，除持《戶口簿》和《居民身份證》原件及復印件外，還應同時提供原戶籍地社會保險經辦機構開具的不享受養老金或退休金、未參加城鎮職工基本醫療保險的證明。 （三）在校學生、居民參加居民醫保實行按年申報。代辦單位負責對參保人員的參保資格審核、信息采集和錄制信息軟盤。由經辦人員于每年9月1日至9月20日統一到醫療保險經辦機構辦理申報、核定手續。

第八條 居民醫保實行按年繳費，由代辦單位統一征收基本醫療保險費和大額補充醫療保險費，具體繳費辦法： 代辦單位根據醫療保險經辦機構核定的參保人員應繳費信息，于每年的9月30日前統一收繳基本醫療保險費和大額補充醫療保險費，分別記帳、分別開具收費收據，并負責存入到單位開戶銀行，待保險費歸集后轉帳到醫療保險經辦機構指定的醫保基金專戶銀行。

第九條 醫療保險經辦機構負責為參保人員制作城鎮居民醫療保險證和居民醫保IC卡。由代辦單位負責領取、發放。

第十條 財政部門依據醫療保險經辦機構提供的實際參保人員信息核定政府承擔醫療補助資金，在核定后及時將資金一次性劃撥至居民醫保統籌基金財政專戶。

第三章 籌資標準、個人繳費標準、政府補助標準

第十一條 居民醫保基本醫療保險費籌集標準、個人繳費標準、政府補助標準，按照《鐵嶺市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》第十二條第一款、第二款、第三款規定執行。需調整時，由市勞動和社會保障行政部門提出意見，報市政府批準后執行。 2008年至2009年度居民醫保籌資標準、個人繳費標準、政府補助標準分別為： 一、在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民，每人每年籌資標準80元，其中個人繳納40元，政府補助40元。低保人員、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補助60元。 二、18周歲以上、60周歲以下，符合參保的非從業城鎮居民，每人每年籌資標準280元，其中個人繳納240元，政府補助40元。低保人員、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補助180元。 三、60周歲以上（含60周歲）的老年居民每人每年籌資標準280元，其中個人繳納180元，政府補助100元。低保人員、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補助200元。

第十二條 有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬給予適當補助，其享受的稅收鼓勵政策，按照國家有關規定執行。

第十三條 政府補助資金以戶籍為依據，對無我市居住證但取得我市學籍的學生以學籍為依據予以補助。

第十四條 居民繳納的基本醫療保險費只建立統籌基金，不建立個人醫療帳戶。

第十五條 居民參加基本醫療保險的同時，必須參加大額補充醫療保險。在校學生和18周歲以下的非在校居民繳費標準為每人每年20元，其它居民繳費標準為每人每年40元。

第十六條 居民醫保費實行年度預收制，每年9月1日至12月20日為城鎮居民繳納下一年度醫療保險費的繳費期。

第十七條 居民參保后，其參保身份發生變化時，醫保關系可自行轉變。實現靈活就業的人員，按照《鐵嶺市城鎮靈活就業人員醫療保險暫行辦法》的規定辦理參保手續。被用人單位招聘或錄用，應從與用人單位簽定勞動合同的當月按照《鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的規定辦理參保手續，不再享受居民醫保待遇，繳納的費用不予退還。

第十八條 居民參保后，參軍、出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫療保險關系自行終止，所繳費用不予退還。

第四章 醫療保險待遇

第十九條 居民住院和規定的特殊疾病門診治療，執行國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施范圍》、《遼寧省兒童用藥藥品目錄和診療項目》，目錄以外發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第二十條 居民住院和規定的特殊疾病門診醫療費用，起付標準以下的醫療費由個人負擔，起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，由統籌基金和居民個人按規定的比例支付。 參保居民首次住院起付標準為：一級定點醫療機構（含定點的社區衛生服務中心）100元；二級定點醫療機構（含專科醫療機構）300元；三級定點醫療機構500元。年度內第二次及以后住院起付標準下調20％，年度內住院起付標準以上的醫療費用，統籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十一條 參保居民年度內符合規定的住院醫療費用由統籌基金和居民個人按規定的比例負擔。 定點社區衛生服務中心統籌基金支付比例為60％，個人自付比例為40％；一級定點醫療機構統籌基金支付比例為55％，個人自付比例為45％；二級定點醫療機構統籌基金支付比例為50％，個人自付比例為50％；三級定點醫療機構統籌基金支付比例為45％，個人自付比例為55％。 重度殘疾人、低保人員無勞動能力、無生活經濟來源、無法定贍養人，符合統籌基金支付范圍的醫療費用統籌基金支付比例為80％，居民個人自付比例為20％，其個人負擔部分的醫療費，通過社會醫療救助解決。

第二十二條 參保居民患下列疾病確需在門診進行系統治療的納入統籌基金支付范圍，統籌基金支付比例為55％，居民個人自付比例為45%。 （一）各種惡性腫瘤放、化療治療； （二）尿毒癥血液透析治療； （三）器官組織移植術后抗排異治療。 上述疾病患者，需向醫療保險經辦機構提供相關的醫學資料，經審核確認后，在指定的定點醫療機構就治。年度內需多次治療者，只需交一次起付標準。

第二十三條 由于定點醫療機構的技術設備等原因，參保居民確需轉外地住院治療的，要經當地最高等級的定點醫療機構根據相關醫學指標提出轉院意見，報醫療保險經辦機構備案后，方可轉往外地住院治療。轉省會城市（沈陽）統籌基金起付標準為800元；轉京、津、滬統籌基金起付標準為1500元。符合統籌基金支付范圍的醫療費用起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付比例為45％，居民個人自付比例為55％。

第二十四條 非本市戶籍的在校學生寒署假回家探親期間因急診住院治療所發生的醫療費，依據就診醫院等級，按我市定點醫療機構的起付標準和基金支付比例執行。出院后，憑就讀學校證明和住院費用收據、住院病志、住院費用日清單等相關醫學資料到醫療保險經辦機構審核結算。

第二十五條 參保居民臨時外出期間，因急診、重病就醫住院，可就地就近選擇醫院，入院三日內，須向統籌地區醫療保險經辦機構登記備案。出院后，憑住院費用收據、住院病志、住院費用日清單等相關醫學資料到醫療保險經辦機構審核結算。 城鎮居民醫保不辦理長期異地居住的就醫手續。

第二十六條 參保人員因疾病經在門診急診搶救在48小時內死亡，發生符合統籌基金支付范圍的醫療費用，由統籌基金按50％的比例支付，支付最高限額為2000元。

第二十七條 居民參保連續繳費滿3年以上5年以內（含5年）的，住院治療時所發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，統籌基金支付比例增加2％，連續繳費滿6年以上（含6年）的統籌基金支付比例增加5％。

第二十八條 居民醫保待遇起始時間：在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年8月31日；其他城鎮居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。 居民在2008年10月30日前參保繳費的次月起享受醫保待遇；在2008年10月30日之后一年內參保繳費的，設立醫保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費的，設立醫保待遇等待期為6個月。 居民中斷繳費的停止醫療保險待遇，中斷繳費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫保待遇，并設立醫保待遇等待期6個月。

第二十九條 有下列情形之一的，醫療保險統籌基金不予支付： （一）在非定點醫療機構治療的； （二）探親、度假、旅游非突發性疾病； （三）在國外或港、澳、臺地區治療的； （四）屬違法或本人過錯如吸毒、打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺的（精神病人除外）和違反社會治安管理行為所致傷、病的；  （五）交通事故、意外傷害、醫療事故等由其他方承擔醫療費用賠償責任的；  （六）預防保健、療養、健康體檢、美容、矯形、性功能減退的診療、男女不育、不孕的檢查治療；  （七）未到具有轉院資格的定點醫療機構辦理轉院手續、私自到外地住院治療的； （八）違反國家、省、市有關醫療收費標準、規定和不符合國家、省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

第三十條 參加城鎮居民大額補充醫療保險的參保人員，在年度內超過統籌基金年度最高支付限額3萬元以上，符合統籌基金支付范圍的醫療費用，由商業保險公司按照《鐵嶺市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》規定的比例給予賠付，年最高賠付額為7萬元。

第五章 醫療費用結算

第三十一條 參保居民住院符合統籌基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構通過醫療保險業務應用軟件計算機網絡系統實時上傳到醫療保險經辦機構。居民出院結算醫療費用時，統籌基金起付標準以下和個人自付部分的醫療費用，由個人以現金方式與定點醫療機構結算；應由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構審核后，由財政部門通過專戶撥付給定點醫療機構。

第三十二條 居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的可視為一次住院，統籌基金起付標準按醫院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。

第三十三條 參保居民因同一種疾病在非急診、搶救情況下15日重復住院的，如因定點醫療機構分解住院所致，由醫療保險經辦機構按照服務協議有關條款處理，如參保居民個人原因造成二次住院的，二次住院的全部醫療費用將由參保居民個人承擔。

第三十四條 參保居民住院后，因病情需要在統籌地區內轉院治療的統籌起付標準，應按下列辦法收取：  從低等級定點醫療機構轉往高等級定點醫療機構住院治療的，高等級定點醫療機構收取統籌基金起付標準差額部分； 從高等級定點醫療機構轉往低等級專科定點醫療機構住院治療，按重新住院處理；  從綜合定點醫療機構轉往同級專科定點醫療機構住院治療的，按重新住院處理。

第三十五條 參保居民轉外住院治療期間，其醫療費用先由本人墊付，待出院后，憑轉外手續，持醫療保險證、IC卡、醫療費用收據、住院病志、住院費用日清單等相關醫學資料與醫療保險經辦機構結算住院醫療費用。

第三十六條 參保居民在住院治療時，經定點醫療機構確認治療終結成立符合出院標準而不出院的，自住院治療終結之日起，統籌基金不予支付所發生的一切費用。

第三十七條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算參保居民統籌基金支付的醫療費用時，先撥付統籌基金范圍的90％，其余10％留作為醫療服務質量保證金，保證金根據協議執行情況和年終考核結果在次年3月31日前結清。

第六章 就醫管理及醫療服務管理

第三十八條 居民醫保的醫療服務實行定點醫療機構管理。 城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，愿意承擔居民醫保服務的，可向勞動和社會保障行政部門提出申請，經資格審查確認的，與醫療保險經辦機構簽訂居民醫保服務協議，并按照居民醫保政策規定為參保居民醫保提供良好的醫療服務。

第三十九條 參保居民在定點醫療機構就醫時，須持《鐵嶺市城鎮居民基本醫療保險證》和《城鎮居民醫療保險IC卡》，否則不享受居民醫保待遇。定點醫療機構在接診時，應認真查驗就醫人員的有效證件，發現有偽造、冒用或涂改的，應予以扣留并及時上報醫療保險經辦機構。

第四十條 參保居民要妥善保管好本人的醫療保險證和IC卡，如有丟失，應及時到醫療保險經辦機構掛失、補辦。嚴禁將本人的證、卡轉借給他人就醫；嚴禁偽造和涂改醫療保險證、卡，違者按照城鎮職工基本醫療保險有關規定予以處罰。

第四十一條 定點醫療機構要嚴格執行衛生行政部門制定的入、出院標準。定點醫療機構將不符合住院標準的參保居民收治住院或者將不符合出院標準的參保居民提前辦理出院，經查實后，其參保居民住院的醫療費由定點醫療機構承擔，醫療保險經辦機構不予結算。

第四十二條 定點醫療機構要堅持“因病施治，合理檢查、合理治療、合理收費”的原則，加強醫風醫德教育，認真執行國家、省、市居民醫保政策規定和管理措施，建立健全內部管理制度。

第四十三條 參保居民及其他社會成員，有權對居民醫療保險費收支、醫療保險待遇的給付及定點醫療服務機構服務中的違法、違規行為進行舉報。勞動和社會保障行政部門接到舉報后應及時調查，并按照社會保險費征繳條例、城鎮職工基本醫療保險相關規定予以處理，情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 基金管理

第四十四條 居民醫保統籌基金實行財政專戶管理，單獨核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。 醫療保險經辦機構做好基金的籌集和使用工作，財政部門負責基金支付審核和管理工作。  居民醫保統籌基金接受社會監督，審計部門對統籌基金的籌集、使用、支付和管理等情況應定期實施審計。

第四十五條 居民醫保統籌基金按照國家《社會保險費征繳條例》規定免征稅費。

第八章 附    則

第四十六條 本細則由勞動和社會保障局負責解釋。

第四十七條 本細則與《鐵嶺市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》同時執行。