各市勞動和社會保障局： 近年來，我省城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和生育保險（以下簡稱三項保險）制度建設成效顯著，有效減輕了廣大參保人員的醫療和生育費用負擔。為進一步完善三項保險政策，提高三項保險待遇保障水平，更加有效地保障參保人員病有所醫、生有所保。現提出如下意見：

一、提高醫療生育保障水平的目標任務和基本原則 （一）目標任務。按照黨的十七大確定的全面建設小康社會奮斗目標的新要求，全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險制度建設，著力完善生育保險制度，進一步擴大三項保險覆蓋面，致力于實現人人享有基本醫療保障。不斷完善政策措施，逐步提高保障水平，到2010年，初步實現三項保險省轄市范圍內的統籌（以下簡稱市級統籌），城鎮職工和居民基本醫療保險政策范圍內醫療費用的基金支付比例分別達到80%和60%以上，生育保險規定范圍內的待遇保障落實到位，并逐步提高。 （二）基本原則。堅持以人為本，普惠于民，以滿足參保人員基本醫療需求為出發點，努力提高保障水平；堅持基金平衡，略有結余，合理確定基金的支付范圍和比例，提高基金使用效率；堅持統籌兼顧，協調發展，調整完善政策措施，要有利于統籌層次的提高；堅持改革創新，保持制度的完整統一，有利于統籌城鄉醫療保障工作的開展。

二、完善政策措施，提高待遇保障水平 （一）繼續完善城鎮職工基本醫療保險制度。努力擴大覆蓋面，重點做好困難企業退休人員和職工、非公經濟組織、靈活就業人員、農民工及失地農民的參保工作，尚未屬地參加基本醫療保險的中央駐蘇單位和省屬企業單位，必須在2009年底前全部參加，努力做到應保盡保。適當提高基本醫療待遇保障水平，降低參保人員在各類醫療機構就診時的起付標準和個人支付比例，提高統籌基金報銷比例，逐步取消最高支付限額。探索開展醫療保險個人賬戶管理改革，拓展個人賬戶功能，擴大醫療保障范圍，探索城鎮職工基本醫療保險門診費用統籌辦法，充分發揮個人賬戶資金的共濟作用。加快統一和規范轄區內基本醫療保險政策，逐步實現城鎮職工基本醫療保險市級統籌，有條件的地區可先行開展統籌城鄉的醫療保險工作。積極探索解決城鎮職工基本醫療保險關系轉移接續問題，實現醫療保險關系可連續可銜接。 （二）不斷提高城鎮居民基本醫療保險工作水平。進一步鞏固和擴大覆蓋面，將城鎮所有非從業居民和大學生納入城鎮居民基本醫療保險保障范圍。在著力保障住院和門診大病醫療費用的基礎上，積極開展門診統籌工作，擴大醫療保障的受益面。探索建立繳費年限與待遇享受相掛鉤的機制，促進參保對象連續參保。進一步完善城鎮居民基本醫療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫、費用結算、業務經辦等管理措施，努力提高醫療保障待遇水平。各地可根據城鎮居民基本醫療保險基金結余情況，建立醫療費用二次補償機制，重點幫扶個人醫療負擔重的參保居民。探索解決參保居民符合生育保險規定范圍內的醫療費問題，減輕參保居民醫療費用負擔。 （三）積極推進生育保險制度建設。進一步擴大覆蓋面，逐步將機關、事業單位工作人員納入生育保險范圍，并積極探索靈活就業人員、城鎮非從業居民參加生育保險的途徑。著力推進生育保險經辦管理機構與定點醫療機構直接結算生育醫療費和計劃生育手術費的辦法，按時足額發放各項生育保險待遇。加強生育保險制度建設，逐步統一轄區內生育保險政策，加快實現生育保險市級統籌。各地要根據生育保險基金使用情況，適當擴大支付范圍，增加待遇支付項目，將圍產期檢查費用和參保人員的新生兒出生后一定時期內的醫療費用等納入生育保險基金支付范圍。生育保險基金結余較多的統籌地區，可采取一次性措施適當降低一定時期內的繳費費率，減輕參保單位繳費負擔。  （四）做好與社會醫療救助制度的銜接工作。促進城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度與社會醫療救助制度間的協調和銜接。切實解決符合條件的救助對象、優撫對象等特殊人群參加醫療保險問題。多渠道落實救助資金，開展事中和事后醫療救助工作，有效減輕困難參保人員醫療費用負擔。

三、加強運行管理，提高基金使用效率 （一）建立健全基金風險防范機制。各地要針對保險基金的運行情況，建立基金收入、分配、支付等多種形式的預警預報制度，在充分保障參保人員合法權益，穩步提高待遇水平的前提下，通過完善政策措施、提升服務管理等手段，合理調節基金結余水平，逐步將城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鎮居民基本醫療保險基金和生育保險基金當年結余率分別控制在15%、10%和10%以下。探索建立風險儲備金制度，風險儲備金可從當年基金結余中提取，當風險儲備金達到上年度統籌基金支付額時不再提取。 （二）完善醫療費用的結算辦法。積極探索建立不同保險制度費用結算管理機制和支付方式，引導參保人員到社區（基層）醫療機構就醫，促進醫療服務機構自行管理和費用控制，提高醫療服務質量和降低醫療服務成本，確保醫療保險基金支付的合理性、有效性和持續性，提高基金的使用效率。

四、注重服務管理，提高經辦管理服務水平 （一）加強社區服務平臺的建設。加強社區勞動保障平臺建設，充分發揮其在基本醫療保險經辦管理中的就醫引導、就醫信息和費用核查、結算服務、政策宣傳等方面的作用。充分利用社區衛生服務機構，制定有效的就醫管理措施，加強首診負責和雙向轉診的引導，促進分級醫療體系的形成，引導參保人員充分利用社區衛生和基層醫療服務，提高醫療資源利用效率和醫療服務管理水平。 （二）嚴格定點機構的協議簽訂和動態管理。探索建立談判決定價格機制。積極參與藥品、診療項目、高值醫用材料等醫療服務成本定價和招標過程，控制醫療服務成本。加強定點服務協議管理和信用等級評定工作，根據政府有關部門制定的用藥指南、診療規范、處方管理和醫療質量控制等有關辦法，加強對定點醫療機構合理用藥、合理檢查、合理收費情況檢查，將城鎮職工基本醫療保險參保人員規定內的個人醫療費用負擔控制在25%以內。加強與勞動保障監察機構的聯系，對嚴重騙保欺詐行為的，要追回基金損失，并依據有關規定予以處罰，追究有關責任人的責任。對考核不達標的定點機構，解除定點服務協議，直至取消定點資格。 全面實行定點醫療機構信用等級評定制度，評定結果向全體參保人員公開，以促進定點醫療機構加強自律管理，誠信收費，誠信服務。 （三）擴展信息網絡服務功能。充分發揮網絡技術優勢，以“金保工程”為載體，整合現有網絡和信息資源，改造升級應用軟件，提高經辦效率。同時，把服務終端延伸到醫院、藥店、銀行、社區等，開展網上經辦業務，為參保人員提供高效便捷的服務。在此基礎上，加快推進各統籌地區信息資源互聯互通工作，解決省內異地就醫費用結算問題。

五、加強組織領導，推進醫療生育保險事業健康發展 各級勞動保障部門要從保障和改善民生的高度，抓好提高基本醫療保障待遇水平工作。要在當地政府的領導下，統籌謀劃城鄉醫療保障體系的建設。要加強與相關部門配合，加大改革力度，根據本《意見》的要求，結合本地實際，在調查研究，認真測算的基礎上，在省轄市范圍內統一制定具體政策和實施辦法，切實把提高保障待遇水平的措施落到實處。各地具體政策和措施報經省廳審核后，報請當地人民政府審批實施。對在完善政策過程中遇到的一些重大問題，要加強請示匯報，及時研究解決，共同推動我省社會保險事業健康發展。