批準文件：
大冶市、陽新縣、各區勞動和社會保障局（勞動局、勞動人事局）、財政局、教育局、衛生局、民政局、地稅局、物價局，各有關單位：
　　根據《市人民政府辦公室關于印發〈黃石市城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）〉的通知》（黃政辦發〔2008〕50號）的規定，結合我市實際，現將《黃石市城鎮居民基本醫療保險實施細則》印發給你們，請認真貫徹落實。
　　　　　　　　　黃石市勞動和社會保障局　黃石市財政局　黃石市教育局　
　　　　　　　黃石市衛生局　黃石市民政局　黃石市地方稅務局　黃石市物價局
　　　　　　　　　　　　　　二〇〇八年七月八日

第一章 參保對象

第一條  城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保對象包括： 　�。ㄒ唬┲行�學校在校學生（含中等專業學校、技校、特殊學校學生，以下簡稱在校學生）； 　�。ǘ�）18周歲以下非在校城鎮居民； 　�。ㄈ�）未按月享受養老金、退休金男年齡滿60周歲、女滿50周歲的城鎮老人； 　�。ㄋ模� 享受城鎮居民最低生活保障金的城鎮低保對象（以下簡稱低保對象）； 　　（五）喪失勞動能力的城鎮重度殘疾人員（以下簡稱重殘人員，是指一級、二級肢體殘疾；一級、二級、三級智力、精神殘疾；一級盲、二級盲；一級聽力語言殘疾及一級低視力殘疾）； 　�。�六）城區內失地農民； 　�。ㄆ撸┻M城務工人員符合上述條件的隨住家屬。

第二章 參保繳費

第二條  城鎮居民在辦理參保手續時須攜帶戶口簿或身份證和近期免冠1寸彩色登記照1張（6周歲以下兒童須提供本人與法定監護人2寸彩色合影照1張），在校學生由學校集中辦理參保登記、繳費手續，并統一辦理相關證卡，其他居民到居住地社區辦理申報登記。 　　以下幾類人員參保時需同時提供相關部門的證明材料： 　　（一）低保對象、重殘人員以市民政局、市殘聯核定名單為準； 　　（二）外來務工人員家屬、未成年子女需攜帶暫住證及街道辦事處證明； 　�。ㄈ�）失地農民由戶籍所在地公安機關出具身份證明； 　�。ㄋ模�無勞動能力且無固定收入、無法定贍養人或撫養人的參保居民需提供居住地街道辦事處出具的證明。

第三條  在社區辦理參保登記的城鎮居民持社區開具的《黃石市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》，到指定的金融機構繳費，憑繳費回執到社區辦理相關證卡。

第四條  參保居民就業、戶籍遷移、死亡等，應分別辦理醫療保險關系變更手續，由本人或其家庭成員向所在社區或學校提出書面申請，填報《黃石市城鎮居民基本醫療保險人員信息異動表》，于每月20日前辦理。 　　（一）就業辦理醫療保險關系變更時，應提交勞動合同、居民身份證及社會保障卡。 　　（二）戶籍遷出本市，需辦理終止醫療保險關系，應提交戶籍遷移證復印件和社會保障卡。

第五條  居民醫保按年度繳費。居民首次參保繳納當年度剩余月份個人應繳保費，參保次年起按自然年度繳費。

第六條  在校學生的醫療保險年度為每年9月1日至次年8月31日。學校于每年9月底之前按規定到市醫療保險局辦理參保登記、繳費手續。新增入學學生由學校及時辦理參保登記手續。

第七條  參保居民中斷繳費超過90日作斷保處理。重新參保后，斷保期間發生的醫療費用由個人承擔，斷保前繳費時間不計算連續繳費年限。

第三章 基金籌集

第八條  居民醫保按下列標準籌資： 　　（一）在校學生和18周歲以下未成年人每人每年120元，其中個人繳納30元，財政補助90元； 　　（二）18周歲及以上的居民每人每年280元，其中個人繳納190元，財政補助90元； 　�。ㄈ�）未按月享受養老金或退休金待遇的年齡60周歲及以上的老人個人繳納130元，財政補助150元。 　　上述人員中的低保對象、重度殘疾人員個人繳費由財政全額補助。 　　政府補助資金按就高不就低的原則，不得重復享受。

第九條  參保居民法定贍養人、撫養人或監護人所在單位可以對職工家屬參保給予補貼，補貼標準最高不超過職工家屬參保個人繳費額。用工單位給予的補貼可按國家規定享受稅收優惠政策

第四章 醫療保險待遇

第十條  城鎮居民在2008年12月31日前參保，繳費次月開始享受居民醫保相關待遇；2008年12月31日后參保，在繳費90日后開始享受居民醫保相關待遇。

第十一條   新辦理黃石戶籍的城鎮居民，在入籍后30日內辦理參保繳費手續的，繳費次月開始享受居民醫保的相關待遇。

第十二條  新生兒出生后60日內辦理參保繳費手續的，繳費次日起開始享受居民醫保相關待遇。

第十三條   參保居民發生的住院及大病門診醫療費用，參照城鎮職工基本醫療保險三個目錄（以下簡稱《三個目錄》）及湖北省兒童用藥目錄（以下簡稱《兒童用藥目錄》）執行；需使用限制性乙類藥品、進行特殊檢查和特殊治療、安裝特殊材料和人工器官（國產）先由個人承擔10%。因特殊情況需使用合資企業生產或進口的材料，其與國產材料的價差部分由個人承擔，超出《三個目錄》及《兒童用藥目錄》的住院醫療費用不予報銷。

第十四條  參保居民發生符合目錄規定住院醫療費用，扣除起付標準和本細則第十三條規定的個人承擔費用后按下表規定的比例報銷。 醫院院基金支付 一級醫院（含社區衛生服務中心、惠民醫院） 二級醫院 三級醫院（含急診、轉市外醫院、異地居住住院） 超起付標準基金支付比例（%） 75 50 40起付標準：三級醫院（含急診、轉市外醫院、異地居住住院）600元、二級醫院400元、一級醫院（含惠民醫院、社區衛生服務中心）100元。無勞動能力且無固定收入、無法定贍養人或撫養人的參保居民在惠民醫院住院，不設起付線。

第十五條  參保居民需在門診進行惡性腫瘤放化療、組織器官移植手術后抗排斥、尿毒癥透析、血友病、紅斑狼瘡五種重癥疾病治療的，由本人或其家屬持原始病史資料（須經二級及以上定點醫院診斷）到市醫療保險局申請大病門診待遇，符合《三個目錄》及《兒童用藥目錄》規定范圍的費用，由居民醫保基金支付55%。

第十六條  低保對象在惠民醫療機構住院，按《市人民政府辦公室關于印發<黃石市城區城鎮低保對象基本醫療保險實施細則>的通知》（黃政辦發〔2007〕59號）規定享受優惠減免，居民醫保基金報銷和惠民醫療優惠減免之和原則上不低于符合目錄規定范圍醫療費用的80%。

第十七條  低保人員參保后終止低保待遇的，當年仍可按低保人員標準享受居民醫保待遇。

第十八條  一個年度內住院和大病門診醫療費，基金支付封頂線為3萬元。 參保居民連續繳費超過3年或超過6年的，基金最高支付封頂線分別提高至4萬元、5萬元。超過封頂線以上的醫療費，基金不再支付。

第五章 就醫管理

第十九條  參保居民一次住院診療過程跨年度的，按出院結算時間確定醫療保險結算年度。

第二十條  參保居民患病，憑社會保障卡在市定點醫療機構就醫。定點醫療機構為參保人員提供醫療服務時必須認真進行審驗和核對，嚴格執行首診負責制和居民醫保政策的各項規定。

第二十一條  參保居民在市定點醫療機構發生的醫療費用，屬個人負擔的由個人現金支付，屬居民醫�；�金支付的由市醫療保險局按規定與定點醫療機構結算。

第二十二條  市醫療保險局須與市定點醫療機構簽訂服務協議明確雙方權利義務和違約責任。

第二十三條  參保居民因病情需要轉市外醫院就診的，須由二級及以上醫療機構主任醫師會診，出具轉診證明和病歷摘要，報市醫療保險局審批。在市級臨床重點專科就醫的參保病人原則上不轉外地診治。

第二十四條  參保居民因急診和危重疾病需在非定點醫療機構施行緊急搶救的，須在5個工作日內由其本人或家屬持急診證明和入院通知單到市醫療保險局補辦手續。

第二十五條  參保居民長期異地居住，應到市醫療保險局辦理異地居住手續，并限選居住地當地一家醫療保險定點醫療機構作為就診醫院。因病住院治療的，應在入院后5個工作日報市醫療保險局備案。

第二十六條  參保居民轉外住院、在非定點醫療機構急診和危重搶救住院、長期異地居住因病住院發生的醫療費用，由本人或代理人攜帶社會保障卡、身份證和出院小結、醫療費用明細清單、住院發票，在出院后180日內報市醫療保險局審核報銷。

第二十七條  參保居民因下列情形發生的醫療費用，居民醫�；�金不予支付： 　�。ㄒ唬┰趪�外或港、澳、臺地區治療的； 　�。ǘ�）自殺、自殘的（精神病患者發病期除外）； 　�。ㄈ�）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導致傷害的； 　　（四）國家規定有第三方承擔責任的交通事故、意外傷害（在校學生除外）； 　　（五）醫療事故； 　�。�六）工傷、職業病及計劃生育； 　�。ㄆ撸┯嘘P法律法規規定不予報銷的其他情形。

第六章 管理機構職責

第二十八條  市醫療保險局主要職責： 　�。ㄒ唬┱J真執行居民醫保的政策、規定； 　　（二）編制居民醫�；�金收支預、決算； 　�。ㄈ�）負責居民醫�；�金的籌集、支付和管理； 　　（四）負責居民醫保參保對象的資格審查、參保登記確認和就醫登記管理； 　　（五）受市勞動和社會保障局委托，對定點醫療機構、社區、學校和居民個人執行居民醫保政策情況進行檢查、考核； 　�。�六）負責居民醫保各項財務、會計報表、統計報表的匯總的填報工作； 　�。ㄆ撸┴撠熅用襻t保政策的宣傳、培訓，受理居民的政策咨詢和參保人員的日常業務查詢，做好相應配套服務工作。

第二十九條  各社區負責轄區內居民醫保參保服務工作，其職能為： 　�。ㄒ唬┱J真執行居民醫保的政策、規定，做好宣傳工作； 　　（二）負責居民醫保入戶調查、參保資格認證、參保登記、辦理繳費手續和參保者個人信息上傳工作； 　�。ㄈ�）負責居民醫保有關報表的編制和上報； 　　（四）負責社會保障卡的發放； 　　（五）負責參保居民醫療費用的資料整理及報送； 　�。�六）及時向市醫療保險局報告居民醫保工作情況； 　�。ㄆ撸┏修k有關居民醫保的其它事宜。

第七章 基金管理與監督

第三十條  市勞動和社會保障局和市財政局按照各自的職責對基金的運行情況執行監督管理。市審計局對基金收支與管理情況進行定期審計。市地稅局、市醫療保險局按規定做好基金收支與管理工作。建立健全會計核算制度、財務管理制度、預決算制度、內部審計制度，加強基金管理，保障基金的安全與完整。

第三十一條  市勞動和社會保障局會同市監察局、財政局、衛生局、物價局等部門，組織對定點醫療機構進行年度考核。對違反居民醫保有關規定的，視不同情況，責令限期改正或通報批評，并按規定予以處理，直至解除定點服務協議，取消定點資格。

第八章 附則

第三十二條  大冶市、陽新縣依照《黃石市城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》，結合當地實際制定實施細則。

第三十三條  本細則自2008年6月26日起實施。