批準文件：
各縣（區、市）人民政府，市直各單位：

《晉中市城鎮職工基本醫療保險實施細則（試行）》已經市政府第七次常務會議審議通過，現印發給你們，請遵照執行。
二OO一年八月二十九日

第一章 總   則

第一條 為推進晉中市醫療保險制度改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，根據《山西省人民政府貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的實施意見》和《晉中地區城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）》以下簡稱《實施辦法》，特定本實施細則。

第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平要與我市生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

第三條  政府勞動保障行政部門負責基本醫療保險的組織實施。各級社會醫療保險管理服務中心（以下簡稱醫保中心）具體經辦醫療保險業務和保障費的征繳、管理和使用。各單位、各定點醫療機構、定點藥店、醫保辦事機構承辦本單位醫療保險和醫療管理服務工作。

第二章 統籌范圍及參保登記

第四條  凡在我市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，退休人員都要分期分批參加基本醫療保險。鼓勵有條件的鄉鎮企業及其職工積極參加基本醫療保險。

第五條  全市基本醫療保險實行分級管理。市本級負責統籌市直和開發區的機關、事業、企業單位和駐榆次的國、省屬企業及行業條管單位。榆次區負責統籌區直機關、事業、企業單位。其它各縣（市）由縣（市）屬地統籌。全市執行統一政策，統一繳費比例，統一管理，統籌運作，分級負責。

第六條  用人單位按照參保計劃，在規定時間，必須向當地醫保中心主動按下列規定申請辦理社會醫療保險登記，參加醫療保險。 （一）提供營業執照，批準成立證件，機構代碼證或其它核準執業證件和法人代表證件及機關、事業單位性質，編制文件等； （二）填報《社會保險登記表》、《職工個人賬戶登記表》，提供職工花名冊（按在職45周歲以下、46周歲以上、退休分別提供）； （三）提供單位上年度職工人數和工資報表；財務決算報表及參保時上月的職工人數和工資月報等； （四）提供參保人員兩張二寸免冠近照； （五）已參保登記單位提交《社會保險登記證》； （六）醫保中心審查核準錄檔后，予以登記，為新參保單位頒發《社會保險登記證》，為職工發放《晉中市職工醫療保險證》。社會保險登記證件不得偽造、變造。登記單位按規定納證、卡、表、冊工本費。

第三章 保險基金征繳

第七條 基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。 （一）用人單位以本單位職工上年度工資總額為基數，按6.5%繳納，職工個人以上年度本人工資總額為基數，按2%繳納，退休人員以本單位在職職工的平均繳費額為基數繳納（計算辦法是：本單位退休人員繳費額=本單位在職職工繳費總額÷繳費職工人數×退休人員總數）個人不繳費。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。 （二）參保職工工資收入高于統籌地區上年度職工平均工資300%的，按300%核定基數繳納，低于60%的，按60%核定基數繳納。60%以上至統籌地區職工平均工資的和暫時不能確定工資總額基數的單位，以統籌地區職工平均工資為基數繳納。 （三）單位基本醫療保險費的籌集渠道：國家行政機關保險費納入財政預算；全額預算管理的事業單位、定額補助的事業單位由財政予以安排；其它單位按有關文件規定執行。 （四）繳費基數按國家統計局規定的職工工資總額統計口徑計算。 （五）繳費單位分立、合并、兼并、轉讓、拍賣、租賃、承包時，由接收單位或繼續經營者承擔原繳費單位職工和退休人員的醫療保險責任，按規定繼續繳納基本醫療保險費。破產企業應按照《企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的醫療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫療保險費（計算辦法：從企業破產之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數，乘以企業破產前一年所在統籌地區的企業退休人員人均月醫療費）。

第八條 繳費單位按季填報《醫療保險繳費申報表》，向醫保中心申報核定應繳納的醫療保險費數額。 繳費單位不按規定申報應繳納的醫療保險費數額的，由醫保中心暫按該單位上季繳費數額的百分之一百一十確定應繳數額，沒有上季繳費數額的，由醫保中心暫按該單位的經營狀況，職工人數等有關情況確定應繳數額，繳費單位補辦申報手續并按核定數額繳費醫療保險費。

第九條 繳費方式：繳費單位將核定的單位保險費和代扣的職工個人保險費，于每季首月10日前以轉賬或現金方式繳納。納入財政預算管理的機關、全額預算事業單位和納入會計核算中心管理的單位，由財政、會計核算中心統一扣繳。

第十條 新成立的單位自成立30日內按規定辦理基本醫療保險登記、繳費手續；新參加工作和新調入的人員，應在調入后的30日內辦理參保登記并繳納醫療保險費用（在原單位已參保人員，將基本醫療保險個人賬戶轉入）。

第十一條 繳費單位及繳費職工（含新增人員）從繳費之日的下月起，開始執行醫療保險待遇，退休人員隨同原所在單位執行。

第十二條  職工與繳費單位終止或解除勞動關系的，繳費單位應在勞動關系終止或解除的十日內到當地醫保中心辦理基本醫療保險注銷或轉戶手續。逾期不辦的，所發生的醫療費用由原單位負責。職工重新就業時，應同時辦理基本醫療保險手續。

第十三條  任何繳費單位和繳費個人應繳納的基本醫療保險費都不能減免；規定時限內未能足額繳納醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令其限期繳納，逾期仍不繳納者，由勞動保障行政部門申請人民法院強制執行。并從停繳之日起單位職工停止享受一切醫療保險待遇，由此產生的后果，由所在單位負責。停繳一月以上的單位，追回單位職工累計支付超過本單位結算年度內繳納保險費部分，并按我市《實施辦法》第二十三條處理。中斷繳費后再次申請繳費時，從欠繳之日起，除補繳中斷期間應繳數額外，按日加收2‰的滯納金，繳費單位職工從繳費之日起的下月開始享受醫療保險待遇，對此前發生的醫療費用由原單位負責。

第十四條  參保單位及職工停繳或欠繳醫療保險費時，醫保中心及時通知有關定點醫院、藥店和參保單位。

第四章 個人賬戶的建立與管理

第十五條  建立保險基金預警報告制度，統籌基金由于政策性原因及超常支付出現較大差額時，醫保中心要立即向社會保障行政管理部門和政府主要領導報告，由政府采取相應措施，協調解決。

第十六條  個人賬戶由職工個人繳納的基本醫療保險費和統籌基金按規定比例劃入的醫療保險費及利息構成，具體為： （一）參保職工個人繳納的2%醫療保險費全部計入個人賬戶。 （二）繳費單位為職工繳納的基本醫療保險費的30%，按《實施辦法》第十六條比例劃入醫保中心為繳費職工建立的個人賬戶。 （三）繳費單位代扣的個人2%和統籌基金的30%劃入個人賬戶的醫療保險費，填報《基本醫療保險個人賬戶繳費明細表》，按每季繳費時間一并繳納醫保中心專戶管理。 （四）醫保中心按照用人單位和參保職工繳費進度按規定劃入個人賬戶，并開通使用。未按規定全額繳費的停止個人賬戶的劃撥和使用，補繳后按規定啟動其個人賬戶的使用。

第十七條  醫保中心必須為每個參保職工按身份證號碼，建立一個終身不變的基本醫療保險個人賬戶。有條件的縣（區、市）可試行個人賬戶卡管理，個人賬戶卡和職工醫療保險證配套使用，是參保職工就醫、購藥、記賬的唯一憑證，職工本人必須妥善保管，不得轉借和冒用。個人賬戶卡由醫保中心統一編號，設置密碼，向參保職工逐人核發，個人賬戶卡的設置和使用受國家法律法規保護，任何單位和個人不得損壞、涂改和解密。參保人員因調動、退休、死亡、個人賬戶卡丟失或損壞等原因需換、補、注銷時，應及時持有效證件到醫保中心辦理變更手續，并按規定繳納證、卡、表工本費用，掛失期間發生的醫療費用個人自負。

第十八條  個人賬戶的使用范圍是支付門診醫療費用包括異地就診門診發生的費用。個人賬戶資金由職工按基本醫療保險規定自覺控制使用，不足部分個人自負，結余部門可結轉下年使用。

第十九條  個人賬戶資金由醫保中心專戶管理，不準發給個人。可委托參保職工所在單位醫保辦對本單位繳費職工所發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，審查匯總并報醫保中心報銷。實行個人賬戶卡結算的可委托專戶銀行管理，銀行及其單位定期公布個人賬戶資金結存情況，參保職工有權向（委托）管理機構隨時查詢個人賬戶。

第二十條  參保人員退休，參保單位持勞動保障行政部門批準退休通知，于季首5日報醫保中心備案，并停止個人繳費，執行退休人員待遇，醫保中心通知相關部門。

第二十一條  參保職工調往外地的，由單位攜帶本人調動證明、基本醫療保險證，到醫保中心辦理個人賬戶轉移手續。個人賬戶隨工作關系一并劃轉并繼續使用，同時收回基本醫療保險證（卡）。

第二十二條  參保職工死亡后，其個人賬戶依法繼承，死亡職工無人繼承的或12個月內無人領取，經所在單位審核后，個人賬戶余額并入保險基金。

第二十三條  個人賬戶實行年檢制度。每個統籌年度末，醫保中心與參保職工核對一次個人賬戶（卡）數據記錄。二者記錄不符時，個人賬戶（卡）暫停使用，由醫保中心查清原因，屬于個人責任的，追回損失，費用由個人自負，并按有關規定進行處罰。

第五章 統籌基金的建立與管理

第二十四條  統籌基金主要由用人單位繳納的基本醫療保險費（扣除劃入個人賬戶30%部分）和其它規定的收入構成。

第二十五條  統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險規定的住院醫療費用。

第二十六條   符合本細則第九章慢性病病種管理范圍的門診醫療費用，可按規定比例在統籌基金中支付。

第二十七條  繳費單位職工住院起付標準為統籌地區職工上年職工平均工資的10%左右，年最高支付限額標準為上年職工平均工資的4倍左右。便于參保單位掌握，2001年（結算年度）暫定統籌基金起付標準為501元，年累加最高支付限額標準為20000元。在一個結算年內（繳費12個月為一個結算年）。職工首次住院個人自付額500元，結算年度內多次住院，從第二次住院個人自付額為400元。以后每年度要根據統籌地區在崗職工年平均工資，向社會公布統籌資金起付標準、年度最高支付限額標準。

第二十八條  在定點醫療機構住院發生的起付標準以上最高支付限額以下醫療費用，由社會保險經辦機構和個人按規定比例分段承擔，其統籌基金負擔比例如下：   各項負擔比例，統籌地區根據以收定支，收支平衡的原則，結合實際運行情況，可在結算期滿后適當調整。 對超過最高支付限額以上的醫療費用可以通過大額醫療補充保險或其他救助途徑解決。

第二十九條  參保人員轉診轉院、出差探親異地住院發生的住院醫療費用，先由個人墊付，結算時持出院證、結算單、住院費用清單和處方、單位證明、轉診轉院審批件等有關憑據，經單位醫保承辦機構審核，由參保職工本人填寫《職工基本醫療保險報銷單》，按季度由繳費單位到醫保中心審查報銷。 上述轉院和異地住院醫療費用，在本市范圍內的，屬個人應負擔比例的基礎上再增加二個百分點。轉院到市以外和異地住院的，個人再增加十個百分點，然后再按本細則第二十七條和第二十八條規定支付。

第三十條  繳費單位患者出院時，跨結算年度的，全部費用列入出院時結算年度支付。

第三十一條  參保職工使用乙類藥品和入住監護室的費用，先由個人分別自負單項費用的30%和20%后，現由統籌基金按比例支付。

第六章 定點醫療機構、定點藥店資格申報與管理

第三十二條  定點醫療機構應具備以下條件： （一）符合區域醫療機構設置規劃； （二）符合醫療機構評審標準； （三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度； （四）嚴格執行物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格； （五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理機構，設立醫療保險服務窗口，管理制度健全，職責明確，配備有必要的計算機管理設備。

第三十三條  隨意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向同級勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： （一）執業許可證副本； （二）大型醫療儀器設備清單、現有床位數、各級各類專業技術人員人數及各項收費標準； （三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診就診人次，平均每一診療人次醫療費，住院人數，出院者人均每日住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力； （四）符合醫療機構評審標準的證明材料； （五）藥品監督管理和同級物價部門監督檢查合格的證件； （六）主要科室設置、法人代表和醫療保險辦公室負責人、聯系人及主要科室負責人名單、聯系電話。

第三十四條  定點零售藥店應具備以下資格和條件： （一）持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格； （二）遵守《藥品管理法》及相關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量； （三）嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，經同級物價部門監督檢查合格； （四）具備及時供應基本醫療保險用藥，晝夜提供服務的能力； （五）能保證營業時間內至少有1名藥師在崗，營業人員需經市（地）級以上藥品監督管理部門培訓合格； （六）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備必要的中藥師、藥劑師、藥工，主要的零售場所、設備、倉儲設施和衛生環境經有關部門驗收合格。

第三十五條  愿意承擔城鎮職工基本醫療保險醫療服務的定點零售藥店應向勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： （一）藥品經營企業許可證、合格證和營業執照的副本； （二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料（原件及復印件）； （三）藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況； （四）藥品監督管理，同級物價部門監督檢查合格的證明材料（原件及復印件）； （五）企業法人代表和本單位職工醫療保險管理組織負責人及組成人員名單，經營地址、聯系人及聯系電話； （六）勞動保障行政部門規定的其它材料。

第三十六條  各縣（區、市）定點醫療機構、定點零售藥店由縣（區、市）的勞動保障行政部門審查后，統一報市勞動保障行政部門認定資格，頒發資格證書。

第三十七條  市和榆次區的定點機構，由市醫保中心結合區醫保中心選擇意向統籌確定，市、區共享。縣（市）定點機構根據參保單位選擇意向，由縣（市）醫保中心統籌確定，頒發晉中市定點醫療機構、定點零售藥店統一標牌，并向社會公布，供參保人員自主選擇就醫購藥。

第三十八條  醫保中心要與確定的定點醫療機構、定點零售藥店簽訂協議，履行各項服務承諾，協議有效期一年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須按規定通知對方和參保人，并報市勞動保障行政部門備案。

第三十九條  定點醫療機構、藥店必須成立1—3人的醫療保險管理組織機構，明確專人負責，市、縣級醫院、藥店須配備計算機管理系統，積極主動地協助搞好醫療保險管理服務工作，嚴格執行基本醫療保險有關規定，并制定本單位落實職工基本醫療保險各項政策規定的具體管理辦法。

第四十條  定點醫療機構、定點零售藥店、醫保辦事機構，專門負責參保患者就醫管理、結算等相關事宜，對基本醫療保險參保人員的醫藥費用要單獨建賬，并按要求及時、準確地向醫保中心提供參保人員醫藥費用的發生情況等有關信息，協調處理工作中遇到的各種問題。

第四十一條  定點醫療機構要加快內部改革，規范診療行為，強化醫務人員職業道德教育，實行醫療保險醫生資格準入制和首診負責制，堅持因病施治、合理檢查和治療。嚴格執行物價部門規定的收費標準，切實為參保職工提供高效優質低成本服務。嚴格按照衛生部門規定的醫療診治技術規范進行診治，嚴禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方、人情方，杜絕隨意放寬出入院和重癥監護室的入住標準。

第四十二條  各定點醫療機構、定點零售藥店要為參保職工提供良好的醫療環境和優質的醫療服務，加強對參保職工的醫療服務管理，使用統一制發的晉中市職工醫療保險證、醫療保險個人賬戶結算卡、醫療保險專用式處方、醫療保險結算單和賬表。

第四十三條  各級政府勞動保障行政部門要組織衛生、物價、醫藥管理、工商、技術監督、監察等部門，定期對定點醫療機構 、定點零售藥店的管理服務情況進行監督檢查。

第四十四條  各級政府勞動保障行政部門和醫保中心，每年要對定點醫療機構、定點零售藥店進行年檢審核，不規范的，限期改正，不合格的，取消定點資格。

第七章 職工就診、住院、轉診轉院和異地就醫管理

第四十五條   繳費單位繳費職工患病就診須持醫療保險機構統一制發的《晉中市職工醫療保險證》就醫。

第四十六條  繳費單位繳費職工患病時，按照小病在社區、大病到醫院、就地就近的原則，自主選擇經醫保中心確定的定點醫療機構或定點藥店就醫、購藥。在非定點醫療機構和藥店就醫、購藥發生的醫藥費用，全部由本人負擔。

第四十七條  繳費單位繳費職工患病確需住院治療的，持《城鎮職工基本醫療保險證》和定點醫療機構開具的住院通知單，報同級醫保中心批準后，醫院辦理住院手續（緊急搶救者需在住院3日內補辦登記審批手續）。繳費單位繳費職工自住院之日起，定點醫療機構的住院費用一日清單，各種檢查、治療費用和處方必須由患者本人或其親屬簽名，凡未經患者本人或其親屬簽名同意的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，患者也有權拒付。

第四十八條  繳費單位繳費職工住院期間用藥，醫院要嚴格執行國家和省制定的《基本醫療保險用藥目錄》規定的用藥范圍，并規定日處方量。患者要服從醫院治療，出院病人帶藥量一般不超過一周，超過規定帶藥量的，由醫院自付。

第四十九條  參保職工住院期間需做和使用國家和省有關“基本醫療保險基金支付部分費用的特殊檢查、治療項目，乙類藥品”，要向患者講明，并按本細則有關規定，自負部分費用。

第五十條  職工患病符合轉診轉院條件的，原則上執行先市內、后市外，由低等級醫院向上一級高等級醫院逐級轉診的規定。

第五十一條  轉診轉院條件： （一）危重傷病員，定點醫院無條件診治，轉院才能搶救者； （二）職工住院后，經多次檢查會診，住院時間超過10天以上仍不能明確診斷的病例； （三）專科疾病，定點醫院無條件治療的或治療專業不對口的，如精神病、傳染病等； （四）因病情需要，需做某項特殊檢查治療的，定點醫院無此項設備或無條件開展此項業務的； （五）高難度手術和定點醫院未開展的治療項目。

第五十二條  轉診轉院的審批，須經定點醫療機構組織會診，確需轉院的，由主治醫師以上出具診斷證明，定點醫療機構醫保科同意并填寫《轉診（院）申報單》，報醫保中心批準后方可轉診轉院。

第五十三條  繳費單位繳費職工患急癥在就近非定點醫療機構搶救住院的，3日內報告醫保中心，辦理審批手續。待患者病情穩定后，須轉入定點醫療機構進行治療，否則費用不予報銷。

第八章 特殊檢查、治療項目管理

第五十四條  特殊檢查和特殊治療是指采用高新技術設備，高額費用實施的醫療檢查和治療項目。按照國家醫療保險有關規定，需要個人自付部分費用。 特殊檢查項目如下： （一）核磁共振； （二）彩色多普勒血管檢查； （三）彩色多普勒超聲心動圖（心臟彩超）； （四）CT、ECT、立體定向放射裝置（γ－刀、x－刀）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、單光子發射電子計算機掃描裝置、醫療直線加速器等； （五）動態心電圖； （六）活動平板心電圖； （七）腦地形圖； （八）其它單項檢查費用在200元以上的項目。 特殊治療項目如下： （一）心臟瓣膜、人工關節、人工喉、人工股骨頭、人工晶體、血管支架、心臟激光打孔和體內置換的人工器官、體內置放材料； （二）安裝心臟起搏器； （三）震波碎石、高壓氧、射頻治療； （四）血液透析； （五）腹膜透析； （六）腎移植、心臟瓣膜移植、角膜移植、骨髓移植、胰島移植、皮膚、血管移植； （七）心臟搭橋術、心導管檢查治療項目； （八）微波透熱照射治療、抗腫瘤細胞免疫法和快中子治療項目； （九）其它由省勞動保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。

第五十五條   審批程序： 須做上述特殊檢查治療的，由主治醫生填寫（參保職工特殊檢查治療申請單），科主任審查簽字，經患者或家屬簽字同意，報醫院醫保辦批準。屬于搶救危重病人需要特殊檢查治療的，可先行檢查治療，三日內補辦手續。

第五十六條  上述特殊檢查治療費用結算，先由本人按下列比例自付單項費用后，再按統籌基金比例結算。即：單項費用在500元以下，個人自付15%，501——1000元，個人自付20%，1000元以上，個人自付25%（未經衛生和物價部門批準，購買的醫療設備的檢查治療費用，醫保中心不予結算。未向患者事先說明或未經患者同意發生的上述費用，個人有權拒付）。

第五十七條  在本規定所列之外和未經審批進行的特殊檢查治療項目，費用一律自付。

第五十八條  特殊檢查和特殊治療項目如有變動，將隨時調整。定點醫療機構新增醫療檢查設備和治療項目及收費標準，要及時通知醫保中心。

第九章 大額慢性病管理

第十章 醫療費用結算

第五十九條  為了保證大額慢性病患者的治療，減輕其醫療費用負擔，將部分大額慢性病病種的門診醫療費用，列入統籌基金的支付范圍。

第六十條  大額慢性病實行病種管理，符合慢性病病種門診治療條件的均有權申請執行慢性病門診診療待遇。

第六十一條  暫定慢性病部分病種如下：腦血管意外后遺癥；慢性白血病；各種惡性腫瘤的門診放療、化療；腎移植術后的抗排斥藥物治療；腎透析；高血壓Ш期以上合并有心腦腎損害。以后需增加病種根據統籌基金收支情況確定公布。

第六十二條  審批辦法：繳費單位繳費職工申請，經本單位同意，持定點醫療機構出具的診斷證明和檢查報告單（專科醫院只能出具與本專科相關的疾病診斷證明）、治療方案，填寫《大額慢性病門診治療申請單》，由單位報所屬醫保中心，經醫保中心組織專家鑒定組鑒定后，符合慢性病病種門診治療條件的，中心發給《慢性病門診治療證》，與《職工醫療保險證》一并使用，到定點醫院門診治療。《慢性病門診治療證》有效期一年。有效期內停止治療的，定點醫院和所屬單位10日內通知醫保中心停止執行慢性病門診治療待遇，并交回醫保中心《慢性病門診治療證》，期滿仍需繼續治療的，按以上規定重新申請鑒定辦證。

第六十三條   慢性病門診費用單獨結算，報銷比例為費用總額的60%。門診治療費中屬基本醫療保險規定不報的和個人應負擔一定比例的費用，應從治療費總額中扣除。年度內報銷費用總額與本結算年度住院費用合并計算，支付到最高限額為止。超限額以上，申請大額醫療補充保險解決。

第六十四條  參保職工患慢性疾病門診醫療費用，先由職工個人墊付，由患者所在單位醫保辦審核，持《職工醫療保險證》、《慢性病門診治療證》處方等有關資料，每月的5至10日到醫保中心按本細則第六十三條規定支付比例和基本醫療保險的規定審批報銷。

第六十五條  定點醫療機構接診慢性病門診治療患者，必須嚴格執行基本醫療保險就醫管理規定，以較少的費用，提供優質的醫療服務。

第六十六條  醫療費用結算要體現“以收定支，收支平衡，略有結余，合理支付，保證質量”的原則。

第六十七條  結算范圍：符合基本醫療保險基金支付規定的醫療費，都應納入醫療保險費用的結算范圍。

第六十八條  結算標準：個人賬戶所有資金和統籌基金支付的起付標準以上最高限額以下規定費用。 住院床位費和門（急）診留觀床位費，暫按山西省醫療服務收費標準規定的普通床位費最低標準支付；危重病人監護室監護床位費，隔離病人住院床位費按普通床位費最低標準加三元支付；異地住院床位費按我市當地住院床位費規定標準支付；超出部分個人自負。

第六十九條  結算方式：起步初期，縣級以上醫院可試行“總量控制，定額結算，動態管理，考核撥付，超支分擔”的結算辦法。社區醫療機構，醫務室、所、站、專科醫院可實行按服務項目“據實結算”和按“病種結算”以及多種綜合性結算辦法。 （一）門診、購藥結算：繳費單位繳費職工在定點醫療機構門診就醫和在定點零售藥店按處方購藥，先由個人現金支付，按月報銷或使用個人賬戶卡直接結算。個人賬戶不足支付的，其費用由職工本人自付。 （二）住院結算：繳費單位繳費職工在定點醫療機構住院治療，由患者或家屬與定點醫療機構按本細則二十八條規定，據實結算個人應負擔（起付標準以下，最高支付限額內個人負擔比例，特殊檢查、治療個人負擔比例，使用乙類藥品和入住監護室個人負擔比例）和自費部分，醫保中心負責結算符合基本醫療保險規定的起付標準以上，最高支付限額以下的住院費用。

第七十條  醫保中心與定點醫療機構結算。 1、醫保中心對定點醫院醫療費用結算實行“定額管理，總量控制”的，定額標準，由統籌地區醫保中心根據當地醫院醫療費用實際支出水平，按照基本醫療保險規定，扣除不合理因素，測算確定不同類別、不同級別醫療機構住院（人次）定額標準。總量控制指標=出院人數×定額標準。 2、醫保中心對定點醫療機構每月結算一次繳費職工住院醫療終結出院后待付的醫療費用，總額低于或等于同級定點醫院定額標準的，按實結算。超出定額標準10%以內部分，由醫保中心與醫院按七三分擔。超出定額標準10%-20%之間的費用，由醫保中心與醫院五五分擔。超出20%以上的費用，由醫院承擔。 3、按勞動和社會保障部等六部委勞社部發（1999）23號文件規定每月支付以上應付醫院費用總額的90%，暫扣10%的費用，由醫保中心根據結算期末對醫院的考核（考核辦法另行制定）情況和統籌基金支付能力進行決算。

第七十一條  繳費單位繳費職工符合下列情況，繳費單位持個人醫療保險證、單位證明、攜帶有關資料到醫保中心按規定結算。 （一）繳費職工符合基本醫療保險治療項目、藥品目錄的個人賬戶門診醫療費； （二）繳費職工在異地住院，轉診轉院在市外發生的醫療費用； （三）經批準大額慢性病門診治療發生的基本醫療保險規定的醫療費用； （四）公務員享受醫療補助的費用。

第七十二條  定點醫院的醫保辦，負責統計、匯總繳費職工的醫療費用，按協議規定在次月10日將出院患者記賬費用月報表和復式處方結算聯、住院患者費用清單（含個人自付明細）等有關資料送醫保中心，醫保中心每月25日前與定點醫院結算一次。

第七十三條  基本醫療保險基金開支范圍包括： （一）繳費職工在定點醫療機構就診、住院符合規定的藥費、檢查費、化驗費、放射費、手術費、材料費、住院床位費等。 （二）因緊急搶救不能到定點醫院就診，在就近公立醫院就診的醫藥費（限本次急診）。 （三）因公外出或請假探親期間突患急癥，在當地就近公立醫療機構（城市在縣區以上、農村在鄉鎮以上）就診的醫療費用。 （四）使用個人賬戶在定點藥店購買的符合基本醫療保險規定的藥品費。 （五）批準異地就醫、轉診轉院的醫藥費、床位費。 （六）確因病情需要，經醫保中心批準安裝的人工器官符合報銷規定的器官購置費用。 （七）國家、省、市規定基本醫療保險基金應予開支的項目、費用。

第七十四條  基本醫療保險基金不支付的范圍包括： （一）各種不屬于基本醫療保險基金支付的自費藥品，異型包裝藥品以及藥用食品、保健品、日用化學制品及化妝品等。 （二）掛號費、診療費、出診費、伙食費、空調、取暖費等。 （三）住院病人自院方開出出院通知單后的一切費用。 （四）療養、康復、自行到非定點醫療機構就醫的一切費用。 （五）打架、斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、自殺、自殘、因本人違法、因責任事故引起食物中毒，交通肇事、醫療事故等所發生的一切費用。 （六）出國以及到港、澳、臺地（含公派人員）探親、開會、洽談、考察、進修、講學期間所發生的醫藥費。 （七）用于教學、科研、臨床驗證的各種檢查治療及藥品的一切費用。 （八）患職業病，因工負傷或者工傷復發，女工生育發生的費用。 （九）治療期間與病情無關的醫療費，處方與診斷不符的藥品費等。 （十）未經物價和衛生主管部門批準的醫院自定項目，新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用。國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用；其它藥品，超出規定差率收取的費用。 （十一）其它由國家、省、市社會保障管理部門規定不應在基本醫療保險基金中支付的費用。

第十一章 監督檢查與獎懲

第七十五條  城鎮職工基本醫療保險制度運行，必須實行嚴格的監督檢查和考核獎懲制度，以維護國家、集體和個人的合法權益不受侵害，充分調動醫藥單位和醫保工作者的積極性，保證基本醫療保險工作有序進行。

第七十六條  基本醫療保險工作的監督檢查和獎懲，由同級政府勞動保障行政部門組織實施。

第七十七條  醫療保險機構、定點醫療機構、零售藥店、參保單位及其工作人員，遵守醫療保險各項管理規定，完成各項規定任務，年度考核合格，取得較好社會效益的，由同級政府給予表彰獎勵。 一、醫療保險經辦機構全年實現醫保費用收支基本平衡，收支差額控制在10%以內； 二、參保單位能按時全額繳納醫療保險基金，積極主動為參保職工服務，和醫療保險經辦機構配合密切，工作成績突出的； 三、定點醫療機構、藥店嚴格履行合同；內設醫保管理機構及各項規章制度健全，機構人員齊備，分工明確，嚴格貫徹執行基本醫療保險管理辦法及各項制度規定；各臨床科室能因病施治，合理用藥，合理收費，杜絕浪費，將醫療費用控制在規定定額標準上下10%以內的，能為參保患者提供優質優價服務，經年終考核成績在90分以上者； 四、單位職工能認真宣傳執行晉中市城鎮職工基本醫療保險的各項規定，對醫療保險制度改革提出合理化建議，有顯著成效的。

第七十八條  定點醫療機構、定點零售藥店及其職工有下列違反職工基本醫療保險規定行為之一的，除追回已發生的不合理費用外，處以2---5倍的罰款，并予以通報批評，限期改正；拒不改正的，職工給予處分，單位取消定點資格。 （一）醫療保險承辦機構機構人員不落實，規章制度不健全，服務質量差，年終考核不合格者； （二）診治、記賬不驗證（卡）或弄虛作假，將未參加基本醫療保險職工的醫療費用或自費范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付范圍的； （三）違反基本醫療保險用藥規定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥處方，開超前或過時日期處方，開非治療性藥品處方，分解處方，虛報門診、住院人次的； （四）醫務人員違反規定，利用職權之便搭車開藥、串換藥品的；做與疾病不相關的輔助檢查或明顯重復檢查的； （五）用偽造或冒名頂替的手段將病人掛名住院，將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的； （六）擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執行藥品規定計價的；未按臨床診療標準執行，要求病人提前出院的； （七）不使用醫保專用處方和不按處方，超處方劑量配藥，將處方治療藥品變換成其它藥品、自費藥品、生活用品等給患者的； （八）以醫謀私，損害職工權益，增加基本醫療保險基金開支以及其它違反職工基本醫療保險有關規定行為的。

第七十九條  參保單位有下列行為之一的根據《社會保險費征繳暫行條例》視情節輕重給予罰款、警告、通報批評等處罰。 （一）醫保承辦機構人員不落實，規章制度不健全。 （二）不按時參保，不按時足額繳費的； （三）不能如實申報職工人數、工資總額、虛報作假的； （四）不能嚴格執行醫保政策規定，將不屬繳費職工不符合報銷范圍的藥品、治療項目費用混入報銷或搭車報銷的； （五）對本單位慢性病病人（治愈、解除勞動關系、死亡）停止治療不及時報告的，職工在結算年內調動，解除勞動關系、逮捕、判刑、死亡等不及時申報，交回證、卡的。

第八十條  參保人員有下列行為之一者，根據情節輕重，給予批評教育，追繳違法所得，停止1-6個月的醫療保險待遇等處罰。 （一）將本人《職工醫療保險證》、《個人賬戶卡》轉借他人就診的； （二）持他人《職工醫療保險證》冒名就診； （三）私自偽造、涂改處方或通過不正當手段開具假單據而多報醫療費用； （四）無理取鬧、尋釁鬧事，圍攻打罵醫務人員和醫保工作人員的； （五）其它違反醫療保險規定非法享受醫療保險待遇的行為。

第八十一條  各級醫保中心的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險基金流失的，由勞動保障行政部門或醫保中心追回流失的基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分，直至開除。

第十二章 附則

第八十二條  基本醫療保險用藥目錄，執行《山西省基本醫療保險用藥目錄》。 基本醫療保險診療項目和服務設施及支付標準，執行晉勞社醫字（2000）247號文件，即《山西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《山西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準暫行辦法》。

第八十三條  老紅軍、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變，其醫療費用仍由原資金渠道解決，管理辦法另行制定。女工生育、工傷、職業病及規定不予支付的醫療費用不納入基本醫療保險支付范圍。

第八十四條  異地安置和退休后回原籍常年居住的人員暫不納入基本醫療保險統一管理。由參保單位按本單位在職職工平均繳費額以季支付本人。 駐外辦事機構人員，可按屬地參保的原則，申請參加所在地醫療保險，也可參照本條上述辦法試行。有新辦法時，按新辦法執行。

第八十五條  城鎮職工大額醫療補充保險和國家公務員醫療補助辦法另行制定，與本辦法同步實施。

第八十六條   本《實施細則（試行）》與《晉中地區城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）》（行發（2000）15號）同步施行。

第八十七條  本《實施細則》由晉中市勞動和社會保障局負責解釋。