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第一條
根據(jù)《渭南市實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》制定本辦法。
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第二條
門診急診搶救管理辦法
（一）門診急診搶救病種范圍
各種原因?qū)е碌幕杳浴⑿菘恕⒋蟪鲅⒓备拱Y、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、急性腦血管病、中毒等疾病及省級(jí)衛(wèi)生行政管理部門認(rèn)定的門診緊急搶救病種。
（二）報(bào)銷程序
參保患者由所在地勞動(dòng)保障站（所）收集以下資料并造冊(cè)登記，初審后報(bào)所在縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核報(bào)銷。
1、由醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的醫(yī)保復(fù)式處方、門診病歷（急診搶救記錄）、輔助檢查單、診斷證明；
2、各級(jí)醫(yī)院門診統(tǒng)一收據(jù)（發(fā)票）；
3、患者本人醫(yī)保（證）卡及身份證復(fù)印件。
（三）報(bào)銷辦法：
經(jīng)審核，對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用，按照所就診醫(yī)院級(jí)別規(guī)定的起付金標(biāo)準(zhǔn)和自付比例，按一次住院結(jié)算。
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第三條
門診大病病種管理辦法：
門診大病是指：診斷明確、病情重、費(fèi)用高、需長(zhǎng)期門診治療以緩解和控制病情的一類疾病。
納入門診大病管理的病種范圍：
1、各種惡性腫瘤的放、化療。
2、慢性白血病。
①慢性粒細(xì)胞白血病；
②慢性淋巴細(xì)胞性白血病。
3、心、肝、腎等臟器移植、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療。
4、慢性腎功能衰竭的尿毒癥期的腎透析。
（門診大病病種診斷依據(jù)）
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第四條
納入門診大病病種的范圍根據(jù)基金運(yùn)行情況和居民發(fā)病情況適時(shí)予以調(diào)整。
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第五條
門診大病審批辦法
1、凡患有上述慢性病的參保居民，需提供本人近兩年內(nèi)的病情資料（門診病歷或住院病歷復(fù)印件、診斷證明及檢查、化驗(yàn)單等），填寫《渭南市城鎮(zhèn)居民門診大病醫(yī)療待遇審批表》（見附件2），報(bào)本人所在地勞動(dòng)保障站（所），勞動(dòng)保障站（所）收集初審后報(bào)送縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定。
2、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織1—2家醫(yī)療技術(shù)高、服務(wù)好的定點(diǎn)醫(yī)院，由該醫(yī)院指定3名以上相關(guān)專家對(duì)患者進(jìn)行專科鑒定，對(duì)符合條件的按病情制定詳細(xì)的治療方案,確定用藥范圍及療程。治療方案由醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后附相關(guān)資料報(bào)送縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，并在審批后15日內(nèi)通知參保患者，同時(shí)報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處備案。門診大病鑒定和審批工作每季度進(jìn)行一次。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可參與縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民門診大病鑒定和審定工作。
3、參保居民從門診大病批準(zhǔn)后的下月起享受醫(yī)療待遇，有效期限為一年。
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第六條
門診大病就診辦法
經(jīng)審核批準(zhǔn)后的門診大病患者就診時(shí)，須攜帶本人醫(yī)保證（卡）、《渭南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療待遇審批表》到指定醫(yī)院就診。接診醫(yī)師根據(jù)病情書寫門診病歷，使用醫(yī)保專用復(fù)式處方。患者持醫(yī)生開具的專用處方經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后，在指定的定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
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第七條
門診治療用藥規(guī)定
1、門診大病患者用藥報(bào)銷范圍執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，對(duì)《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》外藥品、與審批病種無關(guān)的藥費(fèi)、治療費(fèi)及檢查費(fèi)一律不予報(bào)銷。
2、門診大病患者治療和用藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店管理。醫(yī)師要堅(jiān)持因病施治的原則，根據(jù)病情進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)”四相符。一次就診用藥量一般為兩周，最多不超過一個(gè)月，同時(shí)要嚴(yán)格控制抗生素類藥品的使用。
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第八條
報(bào)銷程序
門診大病醫(yī)藥費(fèi)每季度報(bào)銷一次。勞動(dòng)保障工作站（所）負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)參保患者門診報(bào)銷資料。參保居民需報(bào)銷時(shí)，應(yīng)向所在勞動(dòng)保障工作站（所）如實(shí)提供以下資料：
1、門診病歷、患者本人醫(yī)保證（卡）；
2、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后的醫(yī)保復(fù)式處方；
3、定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)票（微機(jī)打印的正規(guī)發(fā)票）或定點(diǎn)藥店出具的正規(guī)發(fā)票及微機(jī)打印的藥費(fèi)清單。
勞動(dòng)保障工作站（所）收集造冊(cè)后每季末報(bào)送縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
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第九條
費(fèi)用結(jié)算辦法
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真審核，對(duì)審核后符合規(guī)定的費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
1、慢性腎功能衰竭的腎透析及心、肝、腎移植術(shù)后抗排異治療的患者發(fā)生的透析費(fèi)及抗排異藥費(fèi)，由統(tǒng)籌基金支付55%。統(tǒng)籌基金年支付總額不得超過年度內(nèi)住院和門診大病的最高限額。
2、各類腫瘤的放化療、慢性白血病患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，先由個(gè)人自付起付金500元（按審批日期一個(gè)年度內(nèi)只支付一次），超出起付金的符合規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付55%。統(tǒng)籌基金年支付總額不得超過年度內(nèi)住院和門診大病的最高限額。
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第十條
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，為城鎮(zhèn)居民提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理用藥，杜絕人情處方、大處方，不得弄虛作假、套取醫(yī)保基金。如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的，將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。參保患者有弄虛作假行為的，一經(jīng)查實(shí)，除追回相關(guān)費(fèi)用外，停止該患者一年的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
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第十一條
本辦法從2008年7月1日起執(zhí)行。
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