各市區勞動和社會保障局，高技術產業開發區、經濟技術開發區人事勞動局，市直生育保險各參保單位： 為加強生育保險基金管理，更好地保障女職工生育期間的基本生活和基本醫療需求，根據《山東省企業職工生育保險規定》（省政府令第193號）和市政府辦公室《關于認真貫徹〈山東省企業職工生育保險規定〉進一步做好企業職工生育保險工作的通知》（威政辦發〔2007〕49號）精神，結合我市實際，現就生育保險待遇結算的有關問題通知如下：

一、生育保險醫療機構實行定點管理制度 符合條件的醫療機構、婦幼保健機構和計劃生育機構（以下統稱醫療機構）均可向勞動保障部門申請企業職工生育保險定點醫療機構資格。取得生育保險定點資格后的醫療機構應與生育保險經辦機構簽訂服務協議。

二、生育保險醫療費實行定額管理制度 （一）各級勞動保障行政部門根據經濟發展水平和物價指數，合理確定生育醫療費和計劃生育手術醫療費用定額標準。 （二）生育保險經辦機構與定點醫療機構按定額標準結算生育醫療費和計劃生育手術醫療費用。 生育醫療費包括懷孕和生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費、治療費及因生育引起疾病的醫療費。 計劃生育手術醫療費用包括職工因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的醫療費用。

三、參保職工的權利和義務 （一）參保職工確診懷孕時已連續足額繳納生育保險費2個月以上的，懷孕檢查（不含實施計劃生育手術前的檢查，下同）、計劃生育手術所發生的醫療費用由生育保險基金支付；分娩時已連續足額繳納生育保險費1年（不含補繳時間）以上的，生育保險待遇由生育保險基金支付。 （二）職工懷孕檢查或實施計劃生育手術，可自主選擇一所定點醫療機構作為本人的服務機構。職工在選擇懷孕檢查定點醫療機構時，可一并選擇其作為本人的生育服務機構，也可另行選擇生育服務機構。 （三）職工在選擇定點醫療機構時，應填寫《威海市生育保險醫療服務備案表》（附件1），持《身份證》、《生育證》（計劃生育手術書面申請）及用人單位的書面證明（原件或復印件）到生育保險經辦機構核定備案。 （四）定點醫療機構一經選擇，原則上不予變更。如有特殊情況，可向生育保險經辦機構申請。未經經辦機構批準變更定點醫療機構的，變更后發生的費用，生育保險基金不予支付。 （五）參保職工回原籍分娩等特殊情況，經生育保險經辦機構批準到非定點醫療機構生育發生的醫療費用，超過生育保險醫療費定額標準的，按定額標準結算；低于生育保險定額標準的，據實結算。

四、定點醫療機構的權利和義務 （一）定點醫療機構應嚴格執行生育保險有關政策規定。參保人員因懷孕、生育、計劃生育就診時，定點醫療機構應認真核驗《醫療保險卡》、《生育證》、《居民身份證》和《威海市生育保險醫療服務備案表》等有關資料，確保就診人員身份與出示的證件相符。 （二）未取得《威海市生育保險醫療服務備案表》的參保職工，到定點醫療機構就診時，定點醫療機構應告知其先辦理備案手續；未辦理備案手續發生的醫療費用由定點醫療機構負擔。 （三）生育職工要求提供特殊醫療服務（含自行要求增加檢查內容、未有剖腹產指征本人要求施行剖腹產手術等），定點醫療機構應履行事前書面告知義務，經生育職工或家屬簽字同意，相關費用由參保職工支付。如定點醫療機構未履行事前書面告知義務，發生的醫療費用由定點醫療機構承擔。 （四）除生育職工及其家屬要求提供的特殊醫療服務外，定點醫療機構不得向生育職工另行收取費用。 （五）定點醫療機構為參保職工辦理轉院手續的，生育保險經辦機構與原定點醫療機構按定額標準結算相關費用，轉院后發生的合理費用由職工與其選擇的原定點醫療機構結算。 （六）定點醫療機構應合理檢查，合理治療，合理用藥，保證醫療服務質量，不得拒絕、推諉就診的參保人員。 1.定點醫療機構應按《威海市生育保險懷孕檢查基本項目》（附件2）確定的內容為參保職工提供懷孕檢查服務，可根據需要適當增加檢查項目，但不得隨意減免檢查項目。 2.定點醫療機構對參保人員的生育、計劃生育手術等醫療費用應單獨建帳，并按照有關規定及時、準確地向生育保險經辦機構報送有關信息。 3.生育保險經辦機構要加強對生育保險參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的有關診治資料及帳目清單。為使醫療費用的審核方便、易行，定點醫療機構對生育保險參保人員的診治資料及帳目清單須單獨集中保管，并保存2年以上以備核查。 （七）醫務人員為參保職工實施計劃生育手術時，病歷記錄應清晰、準確、規范。計劃生育手術外的婦科及其它疾病的治療，按醫療保險有關規定結算。 （八）年度內被有效投訴3人次以上的，生育保險經辦機構可終止與定點醫療機構的協議。

五、生育保險待遇結算 （一）定點醫療機構應于每月10日前向生育保險經辦機構報送《生育診療費用匯總表》（附件3）、《生育證》復印件、《威海市生育保險醫療服務備案表》等相關資料，按規定結算相關費用。其中，懷孕檢查費需在參保職工分娩后結算。 （二）參加生育保險男職工的配偶無工作單位的，其生育醫療費用與醫療機構現金結算，由男職工或男職工所在單位持男女雙方《居民身份證》、《結婚證》、《生育證》、出院小結、《出生醫學證明》、醫療費用發票、職工配偶戶口所在地居（村）委會的證明等資料，到生育保險經辦機構申領生育補助金。發生的醫療費用超過定額標準50%的，按50%支付；低于50%的，據實支付。 （三）女職工生育或流產、引產的，用人單位應于次月10日前持新生兒《出生醫學證明》或醫院出具的流產、引產證明，以及出院小結、《生育證》等資料到生育保險經辦機構申領生育津貼。 （四）生育保險基金不予支付的費用： 1.違法生育的費用； 2.在自然年度內第二次及以上終止懷孕（包括藥流、人流、中期住院引產）的費用；      3.因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫療事故等造成懷孕終止的醫療費用； 4.因生育或計劃生育手術造成醫療事故發生的費用； 5.嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用； 6.超出生育保險規定范圍和標準的費用。

六、其他 本通知自2007年9月1日起施行。本《通知》實施前發生的符合規定的生育醫療等相關費用，由用人單位與生育保險經辦機構結算。