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填報時間：年月日填報(經辦)人：電話：
姓名 性別 工傷時間 工傷地點 工傷受理編號
社會保障號 本人(繳費)工資護理等級 傷殘等級 單位全稱 開戶行 編碼 帳號 項目
申報待遇(費用) 核定待遇(費用)
單據 金額 單據 金額
康復器具費
一次性=傷殘補助金[]按本人(繳費)工資個月的 標準計發， 計：
易地安家費 按全省職工平均工資6個月的標準計發， 計：
喪葬補助金 按全省職工平均工資6個月的標準計發， 計：
工亡補助金 按全省職工平均工資個月的標準計發， ：
護理費 按全省職工平均工資%的標準計發， 計：每月元，從 年月日起。
定期傷殘撫恤金 按本人(繳費)工資%(養老保險待遇)的標準計發，計：每月 元，從年月日起。
供養直系親屬撫恤金地待遇核定
按全省職工平均工資的 %標準計發，計：每月元從 年 月 日起%標準計發，計：每 月元從 年 月 日起%標準計發，計：每月元從 年 月 日起
待遇(費用)結算說明本次結算一次性待遇(費用)：定期待遇(費用)：合計￥元
單位意見 (章)年月日省社保核定意見 經辦：審核：批準：
年月日年月日年月日
注：本表一式三份，單位存一份，社保經辦機構存二份。 |