批準文件：
各縣、市人民政府，州直各部門，楚雄開發(fā)區(qū)管委會：
現(xiàn)將《楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

第一章 總則

第一條 根據(jù)《楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本實施細則。

第二條 勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責是： （一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、制定相關制度并組織實施； （二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及制度的執(zhí)行情況； （三）負責確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構； （四）審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算； （五）會同財政、物價、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療服務機構收費標準和醫(yī)療服務質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險運作中發(fā)生的有關爭議，辦理參保人員有關醫(yī)療保險的業(yè)務； （六）法律、法規(guī)、規(guī)章賦予和上級安排的其他職責。

第三條 州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務工作的綜合管理。 縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務和指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）的業(yè)務。其主要職責是： （一）負責經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和管理的具體業(yè)務； （二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算； （三）考核定點醫(yī)療服務機構服務質(zhì)量； （四）負責做好相應的服務工作。

第二章 參保管理

第四條 縣、市人民政府負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。

第五條 參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。 參保人員登記時應當攜帶戶口簿、身份證等相關材料，如實填寫《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。  （一）以下人員還應當提供下列有效證件： 屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》； 屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》； 屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書面證明。 （二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記。

第六條 特殊群體人員參保的，應當留存相關資料的復印件，其信息登記材料應當單列管理。

第七條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責行政區(qū)域內(nèi)居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應當與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應當分崗設置，確保錄入數(shù)據(jù)的準確性。

第三章 基金籌集和管理

第八條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的統(tǒng)一收繳。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動當年，同時收繳當年及次年應繳保費。 年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關醫(yī)療保險待遇。

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金管理辦法由州勞動保障、財政部門另行制定。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費專用票據(jù)由財政部門監(jiān)制、勞動保障部門管理。

第十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）應當按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員出具繳費憑據(jù)。每一保險年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）要對行政區(qū)域內(nèi)的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

第十三條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內(nèi)每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）應攜帶參保人員花名冊等相關材料，連同收繳的醫(yī)療保險費送縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核并辦理保險費上解手續(xù)。

第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統(tǒng)一領購發(fā)給參保人。 參保人員的社會保障卡和保險證應當妥善保管，如有遺失、損壞本人應當及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。

第十五條 各縣、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當將各類城鎮(zhèn)居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報同級財政部門并報州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報州財政局。

第四章 就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員按照住址就近的原則，到當?shù)囟�點醫(yī)療服務機構就診。在非定點醫(yī)療服務機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受醫(yī)療保險待遇。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構同時作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構可向勞動保障部門申報，經(jīng)審核批準后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構管理范圍。

第十七條 城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構就診。入院時，接診定點醫(yī)療服務機構憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務機構向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的費用，由定點醫(yī)療服務機構向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月申報結(jié)算。

第十九條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療服務機構就診，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關系所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。

第二十條 參保人員符合轉(zhuǎn)院條件的應由負責治療的科室提出意見經(jīng)醫(yī)務科或醫(yī)院領導批準后方可轉(zhuǎn)院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療的，起付標準不重復計算。 轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不提高自付比例。

第二十一條 參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，不得轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療服務機構。轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時間控制在3個月以內(nèi)，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應當持證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理登記備案手續(xù)方可延期。

第二十二條 因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術的應當回統(tǒng)籌地區(qū)治療。

第五章 待遇支付管理

第二十三條 楚雄州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔部分，不含起付金、自費費用。

第二十四條 參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第二十五條 參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經(jīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報并經(jīng)批準后，其治療批準病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費用可以納入醫(yī)療保險基金支付，支付比例與相應的住院報銷比例一致。

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費報銷標準，以物價部門批準的住院病房床位費標準為依據(jù)，進入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費最高標準為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監(jiān)護病房按實際收費標準提高10%自付比例外，其余的最高支付標準為每人每天30元。

第二十七條 參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標準的，以實際床位費按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個人自費。

第二十八條 參保人員住院期間使用屬云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍中標注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。

第二十九條 特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)院領導審批后，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后方可使用（危重病人可先使用，3日內(nèi)補辦審批手續(xù)），否則費用醫(yī)療保險基金不予支付。“血液制品”經(jīng)批準后按照“乙類藥品”執(zhí)行。

第三十條 參保人員住院期間發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》標注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。

第三十一條 參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產(chǎn)材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進口或合資材料的，個人自付比例提高20%。

第三十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予支付的范圍： （一）未納入云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品費。 （二）未納入云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準的項目費用。 （三）有第三者或其他賠付責任的醫(yī)療費用。 （四）參保人員在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用。 （五）生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用。 （六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費用。  （七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用。 （八）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準手續(xù)的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用。 （九）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用。 （十）其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費用。

第六章 費用結(jié)算

第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療服務機構按年度簽訂服務協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責任和義務。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構按服務協(xié)議向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納一定數(shù)額的服務質(zhì)量保證金。

第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)實際發(fā)生的住院費用按規(guī)定標準進行結(jié)算。

第三十五條 醫(yī)療費用結(jié)算每月進行一次。即每月25日為結(jié)算截止日，各定點醫(yī)療服務機構每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于次月支付上月應付醫(yī)療費。

第七章 法律責任

第三十六條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務所（站）工作人員應認真履行職責，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關部門批評教育，情節(jié)嚴重的根據(jù)有關規(guī)定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 （一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的。 （二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的。 （三）玩忽職守、以權謀私的。 （四）其他違反有關規(guī)定的。

第三十七條 參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)保基金損失的，追回損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 （一）不具備參加楚雄州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。 （二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。 （三）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。

第三十八條 定點醫(yī)療機構存在下列行為的，由相關部門根據(jù)有關規(guī)定進行處罰。 （一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負擔的。 （二）定點醫(yī)療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的。 （三）定點醫(yī)療機構為參保人員提供虛假證明材料，造成醫(yī)療保險基金損失的。 （四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人利益的。

第八章 附則

第三十九條 本實施細則自2007年9月1日起施行。