| 標題： |
通化市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案
2008-06-30 通化市人民政府 政發[2008]11號 吉林省
|
| 批準文件： |
各縣（市、區）人民政府，通化經濟開發區管委會，市政府各委辦局，駐通國省屬企事業單位：
《通化市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》已經2008年6月11日市政府第4次常務會議通過，并經省政府批準，現印發給你們，請認真遵照執行。
通化市人民政府
二OO八年六月三十日 |
| 內容： |
為保障城鎮居民基本醫療需求，進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，不斷擴大基本醫療保險的覆蓋面，實現城鎮居民人人享有基本醫療保障的目標，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《吉林省人民政府辦公廳轉發省勞動保障廳等部門關于城鎮居民基本醫療保險試點實施意見》（吉政辦發〔2008〕12號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、目標和原則
（一）主要目標。通過建立和完善以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需求，進一步擴大基本醫療保險的覆蓋面，實現人人享有基本醫療保障的目標。
�。ǘ┗驹瓌t。城鎮居民基本醫療保險堅持基本保障的原則，重點保住院和門診大病醫療需求；堅持以個人繳費為主的原則，建立政府給予適當繳費補助的制度；堅持統一管理的原則，與城鎮職工基本醫療保險統一經辦，整體推進；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；堅持保障水平與本市經濟發展水平及各方面承受能力相適應的原則。
二、參保范圍、繳費和補助、醫療待遇及標準
�。ㄒ唬﹨⒈７秶�。具有通化市城鎮非農業戶口并在本市長期居住的，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。
�。ǘ├U費和補助。
1.屬于低保對象的學生、少年兒童和重度殘疾的學生、少年兒童參保，中央財政補助45元，省財政補助21元，市、區財政補助14元，個人不繳費。其他學生和少年兒童參保，中央財政補助40元，省財政補助18元，市、區財政補助12元，個人每年繳費10元。
2.其他低保對象參保，中央財政補助70元，省財政補助36元，市、區財政補助76元，市、區民政補助48元，個人不繳費。
3.喪失勞動能力的重度殘疾人（一、二級殘疾）參保，中央財政補助70元，省財政補助36元，市、區財政補助76元，個人每年繳費48元。其他持證的貧困殘疾人（三、四級殘疾）參保，中央財政補助40元，省財政補助18元，市、區財政補助124元，個人每年繳費48元。
4.低收入家庭60周歲以上老年人參保，中央財政補助70元，省財政補助36元，市、區財政補助24元，個人每年繳費100元。
5.其他成年居民參保，中央財政補助40元，省財政補助18元，市、區財政補助12元，個人每年繳費160元。
以上各項補助原則上不能重復享受，具體補助標準就高不就低。國家、省調整補助標準時，隨國家、省標準進行調整。參保居民在參保時身份一經確定，在一個醫療待遇支付期限內，不予變更。
�。ㄈ┽t療待遇及支付標準。
1.參保居民年度繳費后，在醫療保險待遇支付期限內，因住院和門診大病發生的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按規定比例支付。門診大病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療。參保中小學生因意外傷害發生的門診醫療費用，也由統籌基金按照規定比例予以支付。
2.城鎮居民基本醫療保險待遇支付范圍和標準按照《吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》和《吉林省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》等有關規定執行。參保人員使用藥品目錄中的乙類藥和診療項目目錄中支付部分費用的診療項目時，首先由個人自負10%。超出藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍以外的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
3.起付標準。是指參保居民住院（或門診大�。⿻r首先由個人自負費用部分。
參保居民（學生和少年兒童除外）住院醫療費起付標準根據醫療機構的級別設立不同的起付標準，具體標準是：社區衛生服務機構的住院起付標準為200元；縣（市、區）級醫療機構的住院起付標準為300元；市（州）級醫療機構的住院起付標準為500元；省級（含省級以上）醫療機構的住院起付標準為700元。參保居民（學生和少年兒童除外）門診大病醫療費不分醫療機構級別，起付標準為500元，在一個參保年度內只設一次起付標準。
參保學生和少年兒童的住院和門診大病醫療費不分醫療機構級別，起付標準為200元，門診大病醫療費在一個參保年度內只設一次起付標準。
4.最高支付限額。最高支付限額是指參保居民在一個醫療待遇支付期限內發生的符合基本醫療保險服務范圍和標準之內的住院和門診大病醫療費總額。參保居民（學生和少年兒童除外）的住院和門診大病醫療費用累計最高支付限額為4.5萬元；參保中小學生意外傷害門診醫療費用累計最高支付限額為5000元，學生和少年兒童住院、門診大病和意外傷害的醫療費用累計最高支付限額為6萬元。超出最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。
5.醫療待遇支付期。參保居民的醫療待遇支付期限統一為與參保繳費年度相一致的一個完整年度（可跨年度計算）。但首次參加城鎮居民基本醫療保險的設立醫療待遇等待期，從參保繳費之日起，待遇等待期為3個月。等待期滿后，方可按有關規定享受相關醫療待遇。中小學生參保不設立醫療待遇等待期。
醫療待遇支付期滿后，應及時辦理續保手續，未及時辦理續保的，視為斷保，斷保期間不享受醫療保險待遇。醫療待遇支付期滿后，3個月內辦理續保的，不設立待遇等待期；超過3個月以后續保的，重新設立3個月的醫療待遇等待期。
6.統籌基金支付比例。參保居民發生的符合城鎮居民基本醫療保險服務范圍和標準的，在起付標準以上、最高支付限額以下的住院、門診大病醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。支付比例按照社區級、縣（市、區）級、市（州）級、省級（含省級以上）的醫院確定不同的支付比例，根據醫療費用發生額，采取分段累加的方法確定不同的支付比例，具體標準為：
（1）參保居民（學生和少年兒童除外）住院和門診大病醫療費統籌基金支付比例：在社區級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至10000元的，支付比例為55%，10000元以上的部分，支付比例為65%；在縣（市、區）級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至10000元的，支付比例為50%，10000元以上的部分，支付比例為60%；在市（州）級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至10000元的，支付比例為45%，10000元以上的部分，支付比例為55%；在省級（含省級以上）醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至10000元的，支付比例為35%，10000元以上的部分，支付比例為45%。
（2）學生和少年兒童住院和門診大病醫療費統籌基金支付比例：在社區級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至10000元的，支付比例為80%，10000元以上的部分，支付比例為90%；在縣（市、區）級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至10000元的，支付比例為70%，10000元以上的部分，支付比例為80%；在市（州）級醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至10000元的，支付比例為60%，10000元以上的部分，支付比例為70%；在省級（含省級以上）醫療機構發生的醫療費用，起付標準以上至10000元的，支付比例為50%，10000元以上的部分支付比例為60%。
參保中小學生因意外傷害所發生的符合城鎮居民基本醫療保險服務范圍和標準的門診醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。參保中小學生意外傷害門診醫療費不設立起付標準，不分醫院級別，統籌基金支付比例為80%。
三、管理和服務
�。ㄒ唬﹨⒈９芾�。
1.城鎮居民基本醫療保險實行縣（市）、市兩級統籌，各縣（市）醫療保險經辦機構負責本統籌地區內的城鎮居民基本醫療保險經辦工作，市醫療保險經辦機構負責市本級城鎮居民基本醫療保險經辦和對所屬縣（市）城鎮居民基本醫療保險業務指導工作。東昌區、二道江區醫療保險經辦機構要積極配合市醫保經辦機構做好所轄區域內的城鎮居民參保工作，具體負責做好參保宣傳動員、辦理參保登記、參保繳費等各項工作。
2.符合參保條件的城鎮居民應在規定的時間內，到各級醫療保險經辦機構設立的參保服務窗口辦理參保登記和繳費。低保對象由各級民政部門負責統一組織辦理參保和繳費。中小學生由各級教育行政部門統一組織以學校為單位整體辦理參保和繳費。
（二）基金管理與監督。
1.城鎮居民基本醫療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統一管理，實行收支兩條線，�？顚Ｓ茫坏靡匀魏卫碛蓴D占和挪用，確�；鸢踩�。
2.城鎮居民基本醫療保險基金不建立個人賬戶，繳納的基本醫療保險費作為統籌基金，主要用于支付參保人員住院和門診大病醫療費以及中小學生意外傷害門診醫療費支出。
3.城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付下列費用：在非定點醫療機構就診的（確屬急診和經批準同意后轉診的除外）；因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因發生的醫療費用；國家和省、市規定應由個人負擔的費用。
4.建立風險儲備基金制度。按我市城鎮居民基本醫療保險統籌基金收入2%的比例，從當年統籌基金結余中提取風險儲備基金。風險儲備基金規模保持在統籌基金年收入的15%，達到規模后不再繼續提取。
5.城鎮居民基本醫療保險基金執行國家和省統一制定的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。市財政、勞動保障部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。市審計部門負責定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。
（三）醫療服務管理。
1.就醫管理。城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療就診制度，參保居民因疾病住院治療時，必須持醫療保險卡到市勞動保障部門指定的定點醫療機構就醫，非定點醫療機構發生的醫療費用（急診、轉診除外），城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。參保居民門診大病就醫時，實行報告審批制度，應攜帶門診大病的相關診斷證明材料到市醫療保險經辦機構填寫《門診大病審批表》，經審批同意后，到指定的定點醫療機構持卡就醫。參保中小學生因意外傷害需門診就醫時，實行報告備案制度，應在發生意外傷害后3個工作日內（休息日、節假日順延）及時向市醫療保險經辦機構報告，市醫療保險經辦機構應將有關情況及時登記備案，經核實確認后，方可享受相關待遇；沒有按規定及時報告所發生的醫療費用由個人負擔。
在醫療待遇支付期限內，家庭住址遷移到通化市區以外居住的參保人員，不設立異地就醫制度，應回原參保地就醫。
2.急診管理。參保居民因患急性疾病需就地就近在非定點醫療機構搶救治療的，應當由本人或家屬在入院后3個工作日內（休息日、節假日順延）向市醫療保險經辦機構報告，并辦理登記備案手續，經核實確認后，方可享受相關待遇；未按規定及時報告所發生的醫療費用，由參保人員個人負擔。
3.轉診轉院管理。參保居民因病情需要，確需轉往上級醫院住院治療的，應本著先省內、后省外原則，采取逐級轉院制度。參保居民需轉往上級醫院治療的，應由二級以上（含二級）定點醫院或定點專科醫院提出轉診意見，并填寫《轉診轉院審批表》，經定點醫院醫療保險管理部門確認同意，醫院主管領導審核簽字后，到市醫療保險經辦機構辦理審批手續，經審批同意后，方可享受相關待遇；經批準轉往外地醫院治療的，醫療保險待遇按照省級醫療機構的待遇支付標準執行；未按規定辦理轉診轉院審批手續所發生的醫療費用，由參保人員個人負擔。
�。ㄋ模┵M用結算管理。
1.參保居民在定點醫療機構發生的住院和門診大病醫療費用，在費用結算時，實行持卡結算。屬于個人負擔的部分，由個人以現金形式支付；屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付的部分，先由定點醫療機構墊付，定點醫療機構應單獨記帳，每月按規定及時上報市醫療保險經辦機構，經市醫療保險經辦機構審核確認后，符合規定的費用于次月按有關規定予以結算。
參保中小學生因意外傷害發生的門診醫療費，由本人現金墊付，醫療終結后，應攜帶參保繳費證明、有效的原始醫療費收據、門診病歷、復式處方、診斷書和所在學校的證明等相關資料，到市醫療保險經辦機構辦理醫療待遇結算手續。
2.參保居民因急診或經批準轉診轉院在非定點醫療機構發生的醫療費用，由本人現金墊付。醫療終結后，應攜帶有效的原始醫療費收據、住院病歷復印件（門診病歷）、費用清單（復式處方）、診斷證明、急診證明或《轉診轉院審批單》等相關資料到市醫療保險經辦機構辦理醫療待遇結算手續。
3.定點醫療機構與市醫療保險經辦機構進行費用結算時，實行按病種和定額標準結算。定點醫療機構應于每月5日前將上月城鎮居民基本醫療保險參保人員醫療費用發生情況，統計匯總后上報市醫療保險經辦機構，經市醫療保險經辦機構審核確認后，應由城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，按照《定點醫療機構服務協議》的有關規定予以結算。
四、相關制度銜接
（一）本方案實施前已按照《通化市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府第5號令）規定參加城鎮居民基本醫療保險的參保居民，自本方案實施之日起，原醫療保險待遇支付期限內的各項醫療保險待遇按照本實施方案規定的標準執行，但最高支付限額仍按《通化市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的規定執行。醫療待遇支付期滿后續保的參保居民，最高支付限額按本實施方案規定執行。
�。ǘ┍痉桨笇嵤┣耙寻凑铡锻ɑ谐擎偩用窕踞t療保險暫行辦法》的規定參加城鎮居民基本醫療保險的靈活就業人員、進城務工人員及困難企業職工（含退休人員），醫療待遇支付期滿后，應從城鎮居民基本醫療保險參保范圍中予以剝離，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定參加城鎮職工基本醫療保險。
�。ㄈ┍痉桨笇嵤┣耙寻凑铡锻ɑ谐擎偩用窕踞t療保險暫行辦法》的規定參加城鎮居民基本醫療保險，并建立了個人賬戶的參保居民，原個人賬戶如有結余的，可繼續使用，用完為止。本方案實施后續保的參保居民，不再建立個人賬戶。
（四）本方案實施前已按照《通化市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的規定參加城鎮居民基本醫療保險，并且同時參加了大額醫療費用補充保險的參保居民，在原醫療保險待遇支付期限內仍然按照《通化市城鎮職工大額醫療費用補充保險暫行辦法》的規定享受相關待遇。醫療待遇支付期滿后，不再享受大額醫療費用補充保險的相關待遇。本實施方案實施后，不再建立大額醫療費用補充保險制度。
五、加強組織領導
�。ㄒ唬┱叨戎匾暋８骷壵M一步統一思想，提高認識，將城鎮居民基本醫療保險試點工作列入重要工作日程和民心工程，精心組織，層層落實目標責任制。各統籌地區政府要成立以分管領導為組長，勞動保障、發展改革、財政、衛生、民政、教育、食品藥品監管、殘聯、老齡委等部門為成員單位的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，負責城鎮居民基本醫療保險的組織協調和指導監督等工作。東昌區、二道江區政府要加強轄區內街道和社區城鎮居民基本醫療保險參保服務窗口建設，要充分發揮街道和社區的職能優勢，認真抓好城鎮居民基本醫療保險的組織、發動和參保工作。
（二）加強部門協調。市勞動保障部門負責牽頭制定政策、綜合協調和業務管理；市發展改革部門要將城鎮居民基本醫療保險試點工作納入國民經濟和社會發展規劃；市財政部門要將城鎮居民基本醫療保險政府補助資金列入財政預算，并做好補助資金的審核、撥付和監督工作；市衛生部門要加強社區醫療機構建設，加大對定點醫療機構的管理力度，不斷提高醫療服務質量和服務水平；市教育部門要組織協調在校城鎮中小學生統一參加城鎮居民基本醫療保險；市民政部門要組織引導低保人員積極參保，同時配套開展好醫療救助工作；市食品藥品監管部門要做好藥品和醫療器械的質量監督管理工作；市殘聯和老齡委要做好有關補助對象的身份確認、補助政策的宣傳和參保等工作。
�。ㄈ┘哟笮麄髁Χ取８鹘y籌地區的醫療保險經辦機構應采取多種多樣、行之有效的宣傳方式，做好我市城鎮居民基本醫療保險政策宣傳工作。在充分利用宣傳單、廣播電視、新聞媒體等方式大力宣傳的基礎上，要充分發揮街道、社區職能優勢，加大入戶宣傳力度，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進參保的良好輿論氛圍。
各醫療保險統籌地區要按照本實施方案的統一政策標準和要求，結合實際制定具體實施方案。各縣（市）制定的實施方案，要報市政府批準實施。本實施方案自發布之日起施行。此前與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。本實施方案由市勞動保障局負責解釋。 |
| 附件： |
|