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第一條
為了保障本市城鎮從事自由職業人員和個體經濟組織業主及其從業人員的基本醫療，根據《上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，結合本市實際，制定本辦法。
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第二條
本辦法適用于本市城鎮從事自由職業人員和個體經濟組織業主及其從業人員（以下統稱參保人員），包括未滿可按月領取養老金年齡的正在從事自由職業人員、個體經濟組織業主及其從業人員（以下簡稱在職人員）和按照或者參照《上海市城鎮個體工商戶及其幫工養老保險辦法》的規定按月領取養老金的人員（以下簡稱領取養老金人員）。
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第三條
上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。
上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理工作。
上海市醫療保險監督檢查所（以下簡稱市醫保監督檢查所）是本市醫療保險執法機構，負責對本市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）、城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）、參保人員以及其他單位和個人與基本醫療保險有關的行為進行監督檢查。
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第四條
個體經濟組織業主及其從業人員應當向其辦理基本養老保險手續的區、縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記及繳費手續。
從事自由職業人員的基本醫療保險登記、注銷登記及繳費手續，應當由其戶籍所在地的街道勞動服務機構代為向辦理其基本養老保險手續的區、縣社會保險經辦機構辦理。
社會保險經辦機構應當將從事自由職業人員和個體經濟組織業主及其從業人員的登記和繳費情況，按月告知上海市醫療保險事務管理中心。
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第五條
在職人員的基本醫療保險的繳費基數與其基本養老保險的繳費基數相同。
在職人員應當按照下列比例按月繳納基本醫療保險費：
（一）從事自由職業人員的繳費比例為8％。
（二）個體經濟組織業主為本人及其從業人員繳費的比例為7％。
（三）個體經濟組織業主本人、從業人員的個人繳費比例為1％。
領取養老金人員不繳納基本醫療保險費。
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第六條
個體經濟組織業主為本人及其從業人員繳納的基本醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。
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第七條
在職人員繳納的基本醫療保險費建立城鎮從事自由職業人員和個體經濟組織業主及其從業人員醫療保險基金（以下簡稱醫�；穑�。
醫�；鹩山y籌基金和領取養老金人員的個人醫療帳戶構成。醫保基金除按第八條 規定計入領取養老金人員的個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。
醫�；鸢凑沼嘘P規定加強管理，實行專戶管理、�？顚Ｓ�、自求平衡。
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第八條
本市為領取養老金人員建立個人醫療帳戶。醫�；鸢聪铝斜壤嬋腩I取養老金人員個人醫療帳戶：
（一）74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%。
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。
領取養老金人員中斷享受基本養老保險待遇的，停止按上一款規定計入資金。
領取養老金人員個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金，可跨年度結轉使用和依法繼承。
在職人員不設個人醫療帳戶。
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第九條
在職人員按規定繳納基本醫療保險費的，可享受本辦法規定的基本醫療保險待遇；未繳納或者未足額繳納基本醫療保險費的，不能享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。
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第十條
在職人員按照以下規定享受本辦法規定的基本醫療保險待遇：
（一）在本辦法實施前已參加本市城鎮從事自由職業人員、個體工商戶及其幫工醫療保險，在本辦法實施之月前6個月均按規定足額連續繳費的，在本辦法施行之月按規定繳納基本醫療保險費后，可在實施之月起享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。
（二）在本辦法實施前已參加本市城鎮從事自由職業人員、個體工商戶及其幫工醫療保險，在本辦法實施之月前6個月內未按規定足額連續繳費的，在足額連續繳費滿6個月并按本辦法規定繼續繳納基本醫療保險費后，可享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。
（三）在本辦法實施后新參保的，足額連續繳費滿6個月并按規定繼續繳納基本醫療保險費后，可享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。
（四）本辦法實施后，在職人員未按規定連續繳納或未足額繳納基本醫療保險費超過三個月的，按照第（三）項規定執行。
本辦法實施后，原參加《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》并享受城鎮職工基本醫療保險待遇的在職職工，在中斷享受城鎮職工基本醫療保險待遇后的三個月內參加本辦法并按規定繳費的，可以享受本辦法規定的基本醫療保險待遇，不受上述規定限制。
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第十一條
在職時繳納基本醫療保險費的年限（包括實際繳費年限和視作繳費年限）累計超過15年，其中實際繳費年限滿5年的，領取養老金人員可享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。
本辦法實施前已享受城鎮從事自由職業人員、個體工商戶及其幫工退休醫療保險待遇的領取養老金人員，自本辦法實施之日起享受本辦法規定的基本醫療保險待遇，不受上款規定限制。
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第十二條
參保人員可以至其選定的定點醫療機構（以下簡稱約定醫療機構）就醫。參保人員選定的定點醫療機構不得超過三所。
領取養老金人員可以按照規定到定點零售藥店配藥。
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第十三條
參保人員在約定醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證，作為其享受本辦法規定的基本醫療保險待遇的證明。
定點醫療機構、定點零售藥店應當對參保人員的醫療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、出借醫療保險憑證；任何個人和單位不得偽造、變造醫療保險憑證。
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第十四條
在職人員門診、急診所發生的醫療費用全部由個人自負。
領取養老金人員在約定醫療機構門診、急診或者到定點零售藥店購藥配藥發生的醫療費用，由其個人醫療帳戶支付，不足部分先由個人自負至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用按下列規定支付（不含到定點零售藥店購藥配藥所發生的醫療費用）：
（一）在一級醫療機構門診急診的，由統籌基金支付55％，其余部分由領取養老金人員自負。
（二）在二級醫療機構門診急診的，由統籌基金支付50%，其余部分由領取養老金人員自負。
（三）在三級醫療機構門診急診的，由統籌基金支付45%，其余部分由領取養老金人員自負。
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第十五條
參保人員在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職人員的，由統籌基金支付85％，其余部分由個人自負；領取養老金人員的，由統籌基金支付92％，其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由個人自負。
參保人員家庭病床醫療所發生的醫療費用，在職人員的，由統籌基金支付80％，不足部分由個人自負；領取養老金人員的，由統籌基金支付80％，其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由個人自負。
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第十六條
參保人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。
在職人員在一個醫保年度內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85％，其余部分由個人自負。
領取養老金人員在一個醫保年度內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92％，其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由個人自負。
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第十七條
參保人員在一個醫保年度內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病和家庭病床的醫療費用，累計超過上一年度本市職工年平均工資4倍的，超過部分由統籌基金支付80％，個人支付20％。
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第十八條
下列醫療費用，統籌基金和領取養老金人員的個人醫療帳戶不予支付：
（一）參保人員在非約定醫療機構就醫或者領取養老金人員在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用。
（二）參保人員就醫或者領取養老金人員配藥、購藥時所發生的不符合城鎮職工基本醫療保險規定的醫療費用。
（三）參保人員因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用。
（四）國家和本市規定的其他醫療費用。
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第十九條
個人、定點醫療機構、定點零售藥店和其他單位，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。
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第二十條
市醫保局及區、縣醫保辦和市醫保監督檢查所可以對定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員和其他單位和個人與基本醫療保險有關的行為進行監督檢查，被檢查的個人和單位應當如實提供記錄、處方和病史等有關資料。
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第二十一條
個人醫療帳戶歷年結余資金為領取養老金人員個人醫療帳戶當年計入資金每年剩余部分累計而成的資金，可用于支付門診大病、家庭病床和住院、急診觀察室醫療費用中符合城鎮職工基本醫療保險規定的個人自負部分的醫療費用。
實際繳費年限為本辦法實施后按規定實際繳納醫療保險費的年限；視作繳費年限為1992年年底以前的連續工齡以及1993年1月到本辦法實施前繳納基本養老保險費的年限。
醫保年度為每年的4月1日至次年的3月31日。
符合城鎮職工基本醫療保險規定的醫療費用是指符合城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及其他相關規定的醫療費用。
有關醫療費用是指統籌基金支付的醫療費用。
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第二十二條
本辦法未及的其他有關醫療保險的管理事項，按照上海市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
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第二十三條
本辦法的具體應用問題由市醫保局負責解釋。
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第二十四條
本辦法自2002年8月1日起施行。本市以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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