標題：	臺州市區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核暫行辦法實施細則           2006-03-01 臺州市勞動和社會保障局臺州市衛生局臺州市財政局 臺勞社醫〔2006〕7號    浙江省臺州市
批準文件：	關于印發臺州市區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核暫行辦法實施細則的通知 各區人事勞動社會保障局、衛生局、財政局，各有關醫療機構： 現將《臺州市區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核暫行辦法實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。 臺州市勞動和社會保障局 臺州市衛生局 臺州市財政局 二○○六年三月一日
內容：	為規范基本醫療保險定點醫療機構醫療服務，增強定點醫療機構競爭意識，提高醫療服務效率，建立和完善定點醫療機構準入和退出機制，根據《浙江省基本醫療保險定點醫療機構考核暫行辦法》（浙勞社醫〔2003〕152號），制定本實施細則。 一、考核原則 （一）客觀公正、真實反映定點醫療機構的基本醫療保險服務工作； （二）采取年度考核和不定期抽查相結合的方法，力求考核全面規范； （三）分類處理考核結果，合理確定考核等級。 二、適用范圍 本實施細則適用于臺州市區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的考核。 三、考核主要內容與標準 （一）基本醫療保險基礎管理。主要考核定點醫療機構基本醫療保險服務的內部機構設置、管理制度，配合醫療保險經辦機構醫療費用監控情況。 （二）基本醫療保險業務管理。主要考核定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄執行情況。 1、基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率，定點醫療機構要達到：三級綜合性醫療機構備藥率西藥達到80%以上、中成藥達到60%以上；二級綜合性醫療機構西藥備藥率達到70%以上、中成藥達到50%以上；一級醫療機構備藥率西藥達到60%以上、中成藥達到40%以上；專科醫療機構備藥率達到50%以上。 目錄內藥品備藥率的考核，根據定點醫療機構的醫院等級不同分類進行，原則上每低于上述規定標準3個百分點扣1分。 2、目錄外藥品費用占總藥品費用的比例不超過10%，每超過3個百分點扣1分。 （三）基本醫療保險費用控制。主要考核定點醫療機構提供基本醫療保險服務中收費標準執行情況，藥品費用、個人自費費用及住院和門診費用控制情況。 1、藥品費用占醫療總費用的比例，按定點醫療機構統計檢查情況確定平均值，原則上每高于平均值2個百分點扣1分。 2、參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例，按定點醫療機構統計檢查情況確定平均值，原則上每高于平均值1個百分點扣1分。 3、次均住院費用、次均住院時間、次均門診費用，按定點醫療機構統計檢查情況確定分類平均值，具體扣分標準根據統計情況確定。 （四）基本醫療保險服務管理。主要考核定點醫療機構基本醫療保險服務的門診和住院管理，以及方便參保人員就醫、收費管理、外配處方管理等情況。 （五）基本醫療保險信息管理。主要考核定點醫療機構基本醫療保險信息系統建設、運行和維護情況。 （六）基本醫療保險政策宣傳。主要考核定點醫療機構基本醫療保險政策學習、貫徹情況和宣傳教育情況。 四、考核方法 （一）年度考核 1.年度考核按照《臺州市區基本醫療保險定點醫療機構考核標準》（見附件1）進行，每年1次。 2.年度考核根據定點醫療機構的醫院等級，分二級以上（含二級）、二級以下二類進行，其中二級以下定點醫療機構的考核以區為單位進行。 3.年度考核時間暫定為每年第3季度。考核年度為上年的7月1日到當年的6月30日。 4.醫療保險基礎管理、費用控制、信息管理和政策宣傳的考核以年度自查考核為主，輔以平時了解的情況綜合評定。 （二）不定期抽查 市、區醫療保險經辦機構根據參保人員投訴、舉報和服務管理中出現的問題，可對定點醫療機構醫療保險業務管理和服務管理進行不定期抽查，并將每次抽查情況進行歸類登記。 五、考核等級確定 （一）考核等級劃分為優秀、合格、基本合格、不合格。60分以下的為不合格；60-75分的為基本合格；優秀必須達到90分以上（含90分），具體根據每年考核的實際情況確定；其余為合格。 （二）定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定情節嚴重，造成基金損失較大的，年度考核不得評定為優秀。 六、考核結果處理 市、區勞動保障行政部門會同財政部門根據考核等級對定點醫療機構進行表彰或處理。 1、對考核等級優秀的定點醫療機構，以適當方式予以表彰。 2、對當年考核等級不合格的定點醫療機構，取消定點資格；對當年考核等級為基本合格的定點醫療機構，暫停基本醫療保險業務3-6個月。取消定點資格的醫療機構，自取消定點資格之日起的1年內，勞動保障行政部門不受理其重新定點申請。 七、組織實施 （一）成立市區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核領導小組，由市、區勞動保障、衛生、財政等部門組成，勞動保障部門牽頭負責年度考核工作的組織和協調工作。 （二）市、區醫療保險經辦機構根據考核領導小組確定的年度考核計劃，共同做好年度考核工作；負責做好不定期抽查工作，按季將《20＿年第＿季度臺州市區基本醫療保險定點醫療機構抽查情況報表》（見附件2），于次季度的第1個月報送考核領導小組。 （三）定點醫療機構要積極支持配合考核工作，主動提供有關資料，不得藏匿、轉移、偽造；不得以任何借口干擾考核工作。對干擾考核工作的，扣減考核分數，拒不接受考核的，取消定點資格。 年度考核時，各定點醫療機構要先根據考核內容進行自查，形成自查報告，提交考核領導小組。 （四）考核人員要嚴謹公平，力求考核工作全面客觀。考核人員在考核過程中出現徇私舞弊或不公正等情況，取消其考核資格。 八、社會監督與投訴處理 （一）建立完善臺州市區城鎮職工基本醫療保險社會監督機制。 （二）市、區級醫療保險經辦機構設立基本醫療保險投訴專用電話，受理參保人員對定點醫療機構的投訴；并建立投訴備案制度，被查實的投訴，作為考核依據。 九、其他 （一）本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。 （二）本實施細則自2006年3月1日起施行。 附件：1、臺州市區基本醫療保險定點機構考核標準 2、20 年第 季度臺州市區城鎮職工基本醫療保險 定點醫療機構抽查情況報表
附件：