|
第一條
根據(jù)《襄樊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》和《襄樊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》制定本辦法。
|
|
第二條
襄樊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療實行約定式醫(yī)療服務，門診醫(yī)療費進行統(tǒng)籌管理，以引導參保居民選擇基層醫(yī)療機構門診就診，合理利用醫(yī)療資源。
|
|
第三條
凡參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員在辦理參保手續(xù)時，須就近選擇一家二級以下醫(yī)療保險定點醫(yī)院作為自己的門診醫(yī)療約定醫(yī)院，并填寫《居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療簽約單》。未成年人可由其監(jiān)護人選擇醫(yī)院，在校寄宿的學生可以由所在學校選擇醫(yī)院。約定時限至少半年。參保人員如要重新選擇門診就診醫(yī)院，可于每年6月或12月到新選定醫(yī)院辦理變更手續(xù)，否則，原簽約單繼續(xù)生效。
|
|
第四條
參保人員約定門診就醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱約定醫(yī)院）之后，市醫(yī)療保險管理中心根據(jù)簽約人數(shù)，按每人每月2.5元標準按月將門診統(tǒng)籌費劃撥至約定醫(yī)院。每年一季度，對各醫(yī)院上年門診統(tǒng)籌費進行決算。決算時，如當年醫(yī)院門診醫(yī)療費實際發(fā)生額高于簽約人員全年門診統(tǒng)籌費總量的，高出部分由醫(yī)院承擔；低于簽約人員全年門診統(tǒng)籌費總量的，結余部分的30％補償給醫(yī)院，其余部分結轉下年使用。
|
第五條
參保人員在約定醫(yī)院門診就醫(yī)享受以下待遇：
（一）免收掛號費和普通門診診查費，除藥品和一次性醫(yī)用耗材外，其它醫(yī)療保險范圍內(nèi)的門診費用降低標準收費，降低比例不低于15%。
（二）在一個結算年度內(nèi)，參保人員在約定醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費用（含市內(nèi)轉診費用），累計金額在50元以上至400元以內(nèi)的費用門診統(tǒng)籌基金報銷40%，累計金額不足50元和超過400元以上的費用由個人支付。
（三）參保人員就醫(yī)時，約定醫(yī)院不得開具大處方，每張?zhí)幏浇痤~原則上不超過50元。
|
|
第六條
參保人員就醫(yī)時，因約定醫(yī)院條件所限并經(jīng)約定醫(yī)院批準轉往市內(nèi)其它醫(yī)院門診治療的，其轉診后的門診費用先由患者墊付，再到約定醫(yī)院按規(guī)定進行報銷。參保人員未經(jīng)約定醫(yī)院批準自行到其它醫(yī)院就醫(yī)的，不享受門診費統(tǒng)籌報銷待遇。
|
|
第七條
辦理規(guī)定病種的參保人員，其享受規(guī)定病種待遇的門診醫(yī)療費用，不再享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。
|
|
第八條
參保人員在市區(qū)外就醫(yī)的，不享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。
|
|
第九條
參保居民在約定醫(yī)院門診就醫(yī)及轉市內(nèi)其它醫(yī)院門診就醫(yī)費用，均在約定醫(yī)院實行前臺結算。參保人員憑醫(yī)保證就醫(yī)，約定醫(yī)院要認真核實參保居民身份，就醫(yī)信息及時錄入計算機，并打印醫(yī)療保險結算單， 醫(yī)院按結算單收取患者個人自付部分費用。 約定醫(yī)院通過網(wǎng)絡及時將門診就醫(yī)信息傳至市醫(yī)療保險管理中心，市醫(yī)療保險管理中心通過計算機網(wǎng)絡審核或進行現(xiàn)場稽查。
|
|
第十條
約定醫(yī)院于每月初將上月辦理前臺結算病人的結算單、發(fā)票及處方進行匯總后報市醫(yī)療保險管理中心審核，符合規(guī)定的費用納入門診統(tǒng)籌基金結算范圍。
|
|
第十一條
定點醫(yī)院與參保人員簽約人數(shù)、簽約人員在本院門診就診率和住院率及均次費用等指標將納入定點醫(yī)院年度考核，具體考核辦法另行制定。
|