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第一章
總 則
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第一條
根據(jù)《襄樊市農(nóng)民工綜合保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本細則。
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第二條
《暫行辦法》中所指的：“與用人單位存在短期勞動合同及其它靈活就業(yè)關系的勞動者”是指與用人單位建立勞動關系不滿1年的勞動者。已與用人單位建立穩(wěn)定勞動關系的勞動者，且連續(xù)工作時間滿1年以上的，應按襄樊市城鎮(zhèn)職工參加社會保險的相關規(guī)定參保。
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第三條
市勞動保障行政部門負責市區(qū)農(nóng)民工綜合保險工作。
農(nóng)民工綜合保險工作各項事務由勞動保障行政部門設立的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構)具體承辦。
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第二章
農(nóng)民工綜合保險基金
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第四條
農(nóng)民工綜合保險費的征繳、監(jiān)督管理以及有關部門的職責分工按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）和《湖北省社會保險費征繳管理辦法》（省政府令第230號）、《湖北省關于社會保險工作若干事項的規(guī)定》（省政府令第231號）、《湖北省社會保險基金收支管理暫行辦法》（省政府令第232號）的規(guī)定執(zhí)行。
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第五條
農(nóng)民工綜合保險的繳費基數(shù)按上一年度襄樊市市區(qū)職工平均工資確定，用人單位按照繳費基數(shù)的5%繳納農(nóng)民工綜合保險費，其中3.5%的繳費額用于參保農(nóng)民工的門診和住院醫(yī)療保險，1.5%的繳費額用于農(nóng)民工工傷保險。參保單位的農(nóng)民工從繳費的次月起開始享受相關待遇。繳費比例視基金運行情況報市政府同意后可適當調(diào)整。
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第三章
綜合保險基金核定
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第六條
農(nóng)民工綜合保險的參保登記、核定工作，由市勞動和社會保障局下屬的襄城、樊城、高新社會保險辦事處承辦，并辦理《農(nóng)民工綜合保險證》，用人單位辦理參保手續(xù)時應攜帶以下資料：
（一）《襄樊市農(nóng)民工綜合保險參保申報表》及農(nóng)民工身份證或戶口本復印件、工資表原件及復印件；
（二）勞動合同原件及復印件；
（三）營業(yè)執(zhí)照與組織機構代碼證原件及復印件；
（四）法人身份證復印件。
（五）機關事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位（組織）出具編委批準成立文書或有關部門批準成立的文件與組織機構代碼證原件及復印件。
用人單位持以上有效證件辦理《社會保險登記證》后，在申報表上填報應參保農(nóng)民工的相關信息并辦理開戶手續(xù)。
原已參加社會保險的用人單位只需攜帶《社會保險登記證》及本條中第（一）、（二）項所列資料。
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第七條
參保農(nóng)民工增減變化由用人單位填報《襄樊市農(nóng)民工綜合保險增減變化表》一式三份，于每月20日前到社保辦事處申報辦理，辦理時需提供以下資料：
（一）增加人員：
1、勞動合同原件和復印件；
2、參保農(nóng)民工身份證或戶口本復印件；
3、工資發(fā)放表。
新增人員由城區(qū)社會保險辦事處辦理農(nóng)民工綜合保險證，并加蓋鋼印。
（二）減少人員：
1、解除勞動關系的相關材料；
2、死亡人員提供死亡證明；
3、死亡人員的《農(nóng)民工綜合保險證》原件。
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第八條
續(xù)接綜合保險的農(nóng)民工憑原《農(nóng)民工綜合保險證》，從再次就業(yè)之月起繳納農(nóng)民工綜合保險費，繳費時間累計計算。
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第九條
參加綜合保險的農(nóng)民工，用人單位應從參保當月繳費。中（終）止綜合保險的人員，中（終）止當月應繳費；農(nóng)民工因病或工傷在相關待遇未終結之前，用人單位不得中（終）止投保。
異地注冊參保但在我市從事生產(chǎn)經(jīng)營的用人單位，須由參保地社會保險經(jīng)辦機構出具農(nóng)民工繳費證明及繳費憑據(jù)。
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第十條
城區(qū)內(nèi)無用人單位的靈活就業(yè)農(nóng)民工，按城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保辦法參保。
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第四章
醫(yī)療保險待遇及管理
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第十一條
農(nóng)民工綜合保險實行首診制。農(nóng)民工首診醫(yī)療機構（以下稱首診醫(yī)療機構）按農(nóng)民工分布區(qū)域，以就近方便的原則，由經(jīng)辦機構根據(jù)申報進行確定（首診醫(yī)療機構級別應在二等甲級以下）。首診醫(yī)療機構對農(nóng)民工實行診療費等相關項目的減免（具體項目在醫(yī)療服務協(xié)議中予以明確）。
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第十二條
農(nóng)民工綜合保險門診、住院、工傷醫(yī)療待遇的管理均執(zhí)行基本醫(yī)療保險（工傷保險）藥品目錄、診療項目、服務項目的政策規(guī)定。
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第十三條
農(nóng)民工門診醫(yī)療待遇：
（一）農(nóng)民工依據(jù)政策享受門診醫(yī)療費統(tǒng)籌待遇，門診統(tǒng)籌醫(yī)療費由經(jīng)辦機構每月從用人單位繳納的農(nóng)民工綜合保險費中，按每人每月8元標準劃撥到首診醫(yī)療機構。農(nóng)民工門診統(tǒng)籌醫(yī)療費不計個人帳戶，不累計，不結轉。
（二）農(nóng)民工到非選定的首診醫(yī)療機構就醫(yī)不享受相應的醫(yī)療待遇。
（三）農(nóng)民工因病到首診醫(yī)療機構就醫(yī)藥品及診療費個人自付比例為30%，一個結算年度內(nèi)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費最高支付不超過300元，由首診醫(yī)療機構負責記帳管理。勞動保障行政部門可根據(jù)基金運營情況對門診個人自付比例和最高支付限額作適當調(diào)整。
（四）農(nóng)民工綜合保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用由首診醫(yī)療機構負責統(tǒng)籌管理。經(jīng)辦機構負責監(jiān)管，采取一年一結算的方式進行考核，以自然年度為標準，一年內(nèi)門診有結余的，可結轉在首診醫(yī)療機構使用，超支部分原則上由醫(yī)院負擔。
（五）參保當月，用人單位可到經(jīng)辦機構申請選擇首診醫(yī)療機構。每個用人單位原則上只能選擇一家，若需變更，應于每月20日前到經(jīng)辦機構辦理變更事宜。
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第十四條
農(nóng)民工住院醫(yī)療待遇：
（一）農(nóng)民工住院醫(yī)療保險最高支付標準為：
1、累計繳費滿3個月的，最高支付限額為3000元；
2、累計繳費滿6個月的，最高支付限額為5000元；
3、累計繳費滿1年的，最高支付限額為10000元；
4、累計繳費滿2年的，最高支付限額為20000元；
5、累計繳費3年及以上的，最高支付限額為30000元。
以上支付限額均為一個結算年度。
（二）農(nóng)民工因病需住院治療時，須在選定的首診醫(yī)療機構就醫(yī)，首先出示《農(nóng)民工綜合保險證》和本人身份證，經(jīng)首診醫(yī)療機構核實后方可享受相應待遇。
（三）農(nóng)民工如因病情需要轉院的，應報經(jīng)辦機構批準后方可轉診；在醫(yī)療期內(nèi)確需回原籍治療的，經(jīng)批準后按基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定，享受異地就醫(yī)報銷待遇。
異地就醫(yī)核報需要的材料有：①轉診單②出院小結③費用清單（藥品及診療項目）④住院發(fā)票原件。
參�；颊咴诋惖鼐歪t(yī)必須選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)院或當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構。
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第十五條
建立農(nóng)民工大額醫(yī)療費救助基金，由經(jīng)辦機構從用人單位繳納的農(nóng)民工綜合保險費中按每人每月4元標準提取。累計繳費滿6個月以上的參保農(nóng)民工方可享受大額醫(yī)療費救助待遇。在一個結算年度內(nèi)，住院醫(yī)療費統(tǒng)籌支付超過封頂線且個人自付費用累計超過3萬元的，其符合農(nóng)民工綜合保險報銷范圍的費用，扣除個人應支付費用后，由農(nóng)民工大額醫(yī)療費救助基金支付，基金支付總額不超過10萬元
為降低農(nóng)民工大額醫(yī)療費救助基金的運營風險，農(nóng)民工大額醫(yī)療費救助基金可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行管理，也可參照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補助保險管理模式向商業(yè)保險公司進行二次投保。
農(nóng)民工大額醫(yī)療費救助基金的支付比例，可視運營及節(jié)余情況由勞動保障行政部門進行適當調(diào)整。
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第十六條
參保單位中斷繳費期間所產(chǎn)生的門診、住院醫(yī)療費用，由用人單位負擔。
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第十七條
農(nóng)民工綜合保險醫(yī)療管理
（一）農(nóng)民工綜合保險建立醫(yī)療調(diào)劑金制度，標準為每人每月2元，主要用于年度內(nèi)對首診醫(yī)療機構進行考核、獎勵。
（二）首診醫(yī)療機構對門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用應嚴格管理，不能故意放寬住院指征，擠占住院保險基金。
（三）農(nóng)民工綜合保險對首診醫(yī)療機構的管理將參照基本醫(yī)療保險對各定點醫(yī)院的管理方法《市直定點醫(yī)院考核項目及評分辦法表》（襄醫(yī)險[2006]33號）進行考核管理（重點考核其住院率、轉院率、平均住院費用、個人自付比例等指標）。
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第五章
工傷保險待遇及管理
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第十八條
已參加農(nóng)民工綜合保險的農(nóng)民工發(fā)生工傷事故、患職業(yè)病的，按照國務院《工傷保險條例》規(guī)定進行工傷認定后，從繳納綜合保險費的次月起，享受農(nóng)民工工傷保險待遇。
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第十九條
參加工傷保險的農(nóng)民工治療工傷應當在選定的工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，緊急救治除外。經(jīng)辦機構應根據(jù)國家有關規(guī)定，與有關醫(yī)療機構簽訂工傷醫(yī)療服務協(xié)議，農(nóng)民工工傷協(xié)議醫(yī)療機構應在協(xié)議范圍內(nèi)為工傷人員提供工傷治療服務。
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第二十條
農(nóng)民工發(fā)生工傷需治療的，其用人單位原則上應在24小時內(nèi)向市勞動保障行政部門和經(jīng)辦機構報告。在非協(xié)議醫(yī)療機構急救的，脫離危險后應及時轉到協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)治。未在規(guī)定時間內(nèi)報告的，其工傷醫(yī)療費用由用人單位支付。
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第二十一條
異地發(fā)生工傷事故時，用人單位應在救治之日起3日內(nèi)向市勞動保障行政部門、市醫(yī)保經(jīng)辦機構報告，并在施工地區(qū)就近選擇當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為工傷治療的協(xié)議醫(yī)院。
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第二十二條
受傷農(nóng)民工在工傷認定之前的醫(yī)療費用，先由用人單位墊付，工傷認定后符合工傷醫(yī)療規(guī)定的費用，憑《工傷（亡）認定決定書》到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷，報銷時申請人應提供下列材料：
（一）工傷（亡）認定決定書；
（二）工傷住院一日清單及醫(yī)療費發(fā)票原件；
（三）出院小結（死亡小結）；
（四）工傷農(nóng)民工醫(yī)療費報銷申請表。
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第二十三條
工傷農(nóng)民工治療非工傷引發(fā)的疾病所產(chǎn)生的費用，按醫(yī)療保險相關規(guī)定辦理。
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第二十四條
工傷農(nóng)民工經(jīng)協(xié)議醫(yī)療機構治療后符合出院條件并下達出院通知后仍不出院的，發(fā)生的醫(yī)療費用由工傷農(nóng)民工個人負擔。
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第二十五條
因工傷殘鑒定為一級至四級的，其待遇一次性支付，根據(jù)《關于湖北省農(nóng)民工參加工傷保險和醫(yī)療保險的指導意見》（鄂勞社文[2006]103號）的有關規(guī)定暫按以下標準執(zhí)行：因工傷殘鑒定為1－4級的，一次性支付有關工傷保險待遇并與經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，終止工傷保險關系。一次性工傷待遇的計發(fā)標準為：一次性傷殘補助金分別按本人工資的24、22、20、18個月計發(fā)；一次性醫(yī)療補助金分別按市區(qū)上年度職工月平均工資的26、24、22、20個月標準計發(fā)；一次性傷殘津貼以本人當年傷殘津貼為標準，計發(fā)到法定正常退休年齡，最高不超過20年；一次性生活護理費以本人當年生活護理費為基數(shù)，按計發(fā)傷殘津貼的時間折半計算。上述一次性工傷待遇中一級傷殘12萬元、二級傷殘10萬元、三級傷殘8萬元、四級傷殘7萬元由農(nóng)民工綜合保險基金支付，差額部分由用人單位支付。
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第二十六條
五至十級傷殘農(nóng)民工其一次性支付待遇暫按以下標準執(zhí)行：五至十級的農(nóng)民工，由農(nóng)民工綜合保險基金支付一次性傷殘補助金。一次性傷殘補助金標準分別按本人工資的16、14、12、10、8、6個月計發(fā)。解除合同或單位破產(chǎn)、關閉等時，由用人單位發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性醫(yī)療補助金。一次性傷殘就業(yè)補助金分別以上年度市區(qū)職工月平均工資的34、28、20、16、12、8個月計發(fā)；一次性醫(yī)療補助金分別以上年度市區(qū)職工月平均工資的18、16、14、12、10、8個月計發(fā)，同時終止工傷保險關系。
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第二十七條
農(nóng)民工因工死亡按市區(qū)上年度職工平均工資的55個月標準發(fā)給一次性工亡補助金和6個月標準的喪葬費；符合供養(yǎng)條件的遺屬待遇按國家有關規(guī)定計算（子女計算到18周歲），實行一次性領取。供養(yǎng)親屬的支付總額不超過5萬元，同時終止農(nóng)民工綜合保險關系。
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第二十八條
五至十級的工傷農(nóng)民工領取一次性工傷醫(yī)療補助金和其他相關待遇后，重新就業(yè)后再次發(fā)生工傷的，按照規(guī)定手續(xù)履行工傷認定和勞動能力鑒定手續(xù)，并根據(jù)新認定的傷殘等級享受農(nóng)民工綜合保險工傷待遇。
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第二十九條
農(nóng)民工的工傷醫(yī)療實行一次性醫(yī)療終結報銷制，符合工傷醫(yī)療支付項目的按規(guī)定據(jù)實支付，最高不超過15萬元，超出部分由用人單位自付。
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第六章
附 則
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第三十條
本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。
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第三十一條
本細則自2007年5月1日起施行。
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