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第一章
總則
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第一條
為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
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第二條
本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
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第三條
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：
（一）醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；
（二）低費率、廣覆蓋、保大病，重點保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療；
（三）政府引導(dǎo)、自愿參保，實行屬地管理；
（四）以家庭為單位參保，個人和家庭繳費為主，政府適當(dāng)補助；
（五）基本醫(yī)療保險基金要以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；
（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助等統(tǒng)籌兼顧、相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。
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第四條
市、縣（市、區(qū)）勞動保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理工作，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
泰山區(qū)、市高新區(qū)和泰山景區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)實施，泰山區(qū)、市高新區(qū)、泰山景區(qū)勞動保障部門（工作機構(gòu)）協(xié)助實施。街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、保險費收繳以及相關(guān)的醫(yī)療管理服務(wù)等工作。
發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、教育、公安、民政、食品藥品監(jiān)督、物價、審計、殘聯(lián)等有關(guān)部門和團體按照各自職責(zé)，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
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第二章
保障范圍及對象
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第五條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障范圍是，具有我市城鎮(zhèn)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民。具體包括：
（一）老年居民，即男60周歲、女55周歲以上的人員；
（二）成年居民，即18至男59周歲、女54周歲的非從業(yè)人員；
（三）未成年居民，即中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），托幼機構(gòu)的學(xué)齡前兒童，以及其他未滿18周歲的少年兒童；
（四）其他符合條件的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
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第三章
基金籌集
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第六條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：
（一）未成年居民每人每年80元左右，成年居民和老年居民（以下簡稱成年以上居民）每人每年200元左右。
（二）對一般成年以上居民和未成年居民，政府每年按人均60元左右給予補助；對成年以上居民中的低保、重殘人員，每年按人均180元左右給予補助；對老年居民，每年按人均120元左右給予補助；對未成年居民中的低保、重殘人員，每年按人均70元左右給予補助。
政府補助資金，除省級財政補助部分外，市級財政對岱岳區(qū)、寧陽縣、東平縣補助60%；對泰山區(qū)、市高新區(qū)、泰山景區(qū)補助55%；對新泰市、肥城市補助50％。其余由各縣市區(qū)（市高新區(qū)、泰山景區(qū)）財政承擔(dān)。政府補助資金要列入預(yù)算，由財政部門直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。政府補助資金的具體辦法，由市財政部門會同勞動保障部門制定。
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第七條
隨著經(jīng)濟的發(fā)展和城鎮(zhèn)居民收入的提高，統(tǒng)籌地區(qū)可逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，由勞動保障部門會同財政部門提出意見后，報同級政府批準(zhǔn)實施。
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第八條
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶有結(jié)余的，可用于為其父母、夫妻、子女參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費。有條件的單位對其職工供養(yǎng)的直系親屬個人繳費部分，可給予適當(dāng)補助。
個人繳費和單位補助資金執(zhí)行國家規(guī)定的稅收鼓勵政策。
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第九條
成年以上居民、未在校18周歲以下的少年兒童以及其他居民，由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保登記和繳費手續(xù)，街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)所進行監(jiān)督指導(dǎo)，參保繳費等有關(guān)材料報當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)。
中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、托幼機構(gòu)的學(xué)齡前兒童由所在學(xué)校或托幼機構(gòu)負(fù)責(zé)組織參保登記和繳費，統(tǒng)一到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記和繳費確認(rèn)。
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第十條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年繳納一次。
對參保的城鎮(zhèn)居民建立繳費和統(tǒng)籌基金支付記錄，由街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)提供查詢。
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第十一條
各街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)、學(xué)校、托幼機構(gòu)等單位，要按照有關(guān)政策規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳工作，及時將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費交至當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)，不得截留、挪用。
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第十二條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員從業(yè)后，可以按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。具體銜接辦法由市勞動保障部門制定。
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第十三條
建立繳費年限與享受醫(yī)療待遇掛鉤機制，對按時連續(xù)參保繳費人員，在門診和住院治療等方面給予優(yōu)惠，具體辦法由市勞動保障部門制定。
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第四章
保險待遇
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第十四條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，重點保障參保人員的住院和門診大病醫(yī)療，對成年以上居民適當(dāng)兼顧一般門診醫(yī)療，對在校學(xué)生適當(dāng)兼顧意外傷害門診醫(yī)療。
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第十五條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍（以下簡稱“三個目錄”）及支付保障參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三個目錄”執(zhí)行，適當(dāng)增加適宜少年兒童的部分藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施。
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第十六條
參保人員患病住院治療發(fā)生的“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
統(tǒng)籌基金支付實行起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額制度。每個醫(yī)療年度最高支付限額，成年以上居民為3萬元左右，未成年居民為6萬元左右，統(tǒng)籌基金對符合規(guī)定的醫(yī)療費用支付比例50%以上。住院起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)籌基金具體支付比例，由統(tǒng)籌地區(qū)測算后確定。
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第十七條
對參保人員患惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種大病需門診治療的，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，在其選擇的門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)就診，門診大病醫(yī)療費用可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，具體支付標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法等由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員因患病發(fā)生住院和4種門診大病兩種情況時，其醫(yī)療費用合并計算，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額不超過年度最高支付限額。
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第十八條
對成年以上居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生住院和大病門診醫(yī)療費用的，在下一年度可以享受門診醫(yī)療補助，主要用于補助在本人選擇的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高補助，不超過上年度每人繳費標(biāo)準(zhǔn)的20％，當(dāng)年結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)制定。
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第十九條
在校學(xué)生發(fā)生的無責(zé)任人意外人身傷害事故，其門、急診費用統(tǒng)籌基金可給予50％左右的補助，每個醫(yī)療年度最高補助標(biāo)準(zhǔn)一般不超過1000元；全殘或死亡的可給予一次性補助，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
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第二十條
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，須報當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十一條
參保人員因探親、旅游等原因在異地發(fā)生急診住院的醫(yī)療費，可以納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，具體辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第五章
醫(yī)療服務(wù)管理
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第二十二條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理考核辦法，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第二十三條
定點醫(yī)療機構(gòu)要建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理工作。
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第二十四條
參保人員住院實行首診及轉(zhuǎn)診制度。參保人員須就近選擇一家二級及以下醫(yī)院作為首診住院定點醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)期一年。服務(wù)期滿，參保人員根據(jù)服務(wù)情況可以變更定點醫(yī)療機構(gòu)。
首診住院定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員住院、轉(zhuǎn)診及醫(yī)療費用結(jié)算工作。
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第二十五條
對確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的，實行藥品集中招標(biāo)采購和相應(yīng)的惠民醫(yī)療政策，具體辦法由市勞動保障部門會同衛(wèi)生部門制定。
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第二十六條
對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算辦法進行結(jié)算。
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第二十七條
參保人員患病住院應(yīng)當(dāng)首先在首診定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的病情，按照逐級轉(zhuǎn)診的原則，及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十八條
參保人員發(fā)生急、危重病時，可以直接就近住院治療。在首診定點醫(yī)療機構(gòu)以外醫(yī)院住院治療的，應(yīng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個工作日內(nèi)到本人首診定點醫(yī)療機構(gòu)和當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)備案，其費用可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
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第六章
基金管理與監(jiān)督
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第二十九條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線、納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
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第三十條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
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第三十一條
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基金的會計核算以及基金結(jié)余額的存期安排等工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。
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第三十二條
市、縣（市、區(qū)）勞動保障部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用進行監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。
財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算工作，加強基金收入戶和支出戶管理，審定基金預(yù)決算，審核批復(fù)經(jīng)辦機構(gòu)基金用款計劃，按經(jīng)辦機構(gòu)提出的意見及時將結(jié)余基金轉(zhuǎn)為定期存款。
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第三十三條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告同級社會保障監(jiān)督委員會，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。
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第七章
法律責(zé)任
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第三十四條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由勞動保障部門責(zé)令改正；拒不改正的，由其主管部門對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予批評教育或行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）不按規(guī)定收取醫(yī)療保險費的；
（二）不按規(guī)定為參保人員辦理參保登記、變更或者信息確認(rèn)的；
（三）不按規(guī)定為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療管理服務(wù)的；
（四）不認(rèn)真審核有關(guān)證件或弄虛作假，使不符合條件的人員參保或享受政府補助的；
（五）截留、挪用醫(yī)療保險費的；
（六）有其他違反法律和政策規(guī)定行為的。
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第三十五條
定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，有下列行為之一的，由勞動保障部門按照有關(guān)規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
（一）對參保人員醫(yī)療服務(wù)不到位或未及時辦理轉(zhuǎn)診的；
（二）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金，或不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份造成基金流失的；
（三）將不符合轉(zhuǎn)診條件的參保患者轉(zhuǎn)診的；
（四）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費等行為的；
（五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
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第三十六條
參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，由勞動保障部門責(zé)令退還，按有關(guān)規(guī)定予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
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第三十七條
當(dāng)事人對勞動保障部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定，由作出行政處罰決定的行政機關(guān)依法申請人民法院強制執(zhí)行。
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第三十八條
勞動保障部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益或者造成醫(yī)保基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
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第八章
附則
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第三十九條
本辦法未盡事宜，參照泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第四十條
各縣（市、區(qū)）政府要根據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，研究制定實施細(xì)則，報市政府批準(zhǔn)后實施。
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第四十一條
本辦法由市勞動保障局負(fù)責(zé)解釋。
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第四十二條
本辦法自發(fā)布之日起施行。
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