第一章 定點醫療機構、藥店資格申請和管理

第一條 職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡經各級衛生行政主管部門核發《執業許可證》的醫院、衛生院、門診部、衛生所（室）和經各級醫藥主管部門核發藥品經營企業合格證、藥品經營許可證的國有醫藥銷售單位，愿意承擔職工基本醫療保險業務的，可向所在勞動保障行政部門提出申請，經審查合格后可作為定點醫療機構和定點藥店，并與社會保險經辦機構簽訂基本醫療服務合同。     參保企業的職工醫院、醫務所（室）符合規定的，經申請原則上均可作為定點醫療機構。

第二條  各定點醫療機構和定點藥店必須設立職工基本醫療保險工作領導小組，設一名領導具體負責。各定點醫院要設立醫保科，衛生所（室）可設專（兼）職人員。醫院醫保科的主要職責是：   （一）認真執行和積極宣傳職工基本醫療保險的政策、規定和制度。   （二）領導、組織本單位職工貫徹落實職工基本醫療保險的各項規定，制定本單位的實施辦法。   （三）監督、檢查本單位職工對基本醫療保險政策、規定、制度的執行情況，審核住院患者的人、證、卡和轉院是否符合規定。   （四）接受社會保險經辦機構的業務指導、監督和檢查，協調處理職工基本醫療保險中的各種問題。   （五）指定專（兼）人向社會保險經辦機構定期報送職工基本醫療保險執行情況。

第三條  各定點醫療機構和定點藥店因故需終止職工基本醫療保險合同的，必須提前三個月向社會保險經辦機構提出申請，經社會保險經辦機構同意后才可終止合同，未經批準不得隨意停止職工基本醫療保險服務。

第四條  定點醫療機構必須設立基本醫療保險服務窗口和使用由社會保險經機構印制的掛號單、專用處方、專用結算單等。嚴格執行衛生、物價、財政部門制定的收費項目和收費標準，并將各項收費標準張榜公布，接受參保職工監督。

第五條  定點醫療機構不得以任何理由拒絕參保患者就診、特別是不得拒收危、重、疑難病患者。   參保職工就診實行首診負責制。確因病情需要和醫療設施所限，在收治檢查后可按規定依次轉診、轉院。

第六條  建立由勞動保障部門牽頭、衛生、物價、財政等部門配合，并聘請有關醫療專家參加的醫療質量綜合考核小組，定期對定點醫療機構、定點藥店的基本醫療服務進行檢查考核（考核標準另行發布），并對考核情況進行通報。

第七條  定點醫療機構、定點藥店因醫（藥）務人員責任或技術造成醫（藥）療事故的按有關規定處理。

第二章 藥品使用

第八條  定點醫療機構應嚴格遵守基本醫療保險規定，堅持因病施治，合理用藥。

第九條  職工基本醫療保險用藥要嚴格執行《晉城市基本醫療保險基本用藥目錄（暫行）》。醫生必須根據病情使用藥品。使用基本用藥目錄之外的藥品要告知患者，費用一律由患者自付，嚴禁以藥易藥。

第三章 安裝人工器官

第十條  參保職工因病情需要安裝人工器官、心臟起搏器時，須先經定點醫院副主任醫師以上人員提出建議，并出具病情摘要，交醫院醫保科審核，主管院長簽字，報社會保險經辦機構審核批準后，可安裝國產人工器官。個人自付購買人工器官費用的30%（不計入個人每次住院自付金額）；安裝合資、進口人工器官、心臟起搏器等時，個人自付購買人工器官總費用的70%（不計入個人每次住院自付金額），剩余部分費用按基本醫療保險費用的正常渠道支付。     人體器官、組織移植不列入基本醫療保險范圍。參加大病統籌的職工，可按大病統籌規定比例支付。

第四章 轉  院

第十一條  職工患病因定點醫院條件所限可因專科疾病需轉往本市其它定點醫院或專科醫院診斷時，須由首診醫院診斷后提出轉院意見，經醫院醫保科同意，報市社會保險經辦機構批準后方可轉院。

第十二條  市內轉院原則上是由低等級醫院轉向高等級醫院，同級別醫院之間相互轉院，只限于轉出醫院缺少某種必需的醫療設施或對癥治療手段。

第十三條  精神病、肺結核、肝硬化患者需轉院必須到社會保險經辦機構指定的專科醫院。患者自行聯系醫院所發生的醫療費用自理。

第十四條  因市內定點醫院條件所限，參保職工因病情需要轉外地醫院診治的，須經市內二等甲級以上醫院或專科醫院內部組織會診后提出轉院意見，醫院醫保科審核登記，主管院長簽字同意，報社會保險經辦機構備案，只限轉指定醫院。     對確需轉往外地治療的，轉院治療所發生的醫療費用分段負擔的個人自付比例相應提高一倍。     跨年度住院的參保患者，只能享受出院年度統籌基金最高支付限額。

第十五條  社會保險經辦機構每年對二等甲級以上定點醫療機構的轉院進行統計，原則上不得超出本院參保患者住院人次1%（個別專科除外）。凡年平均轉院超過1%者，每轉出一例患者，相應扣減該院一個定額結算費用的60%。

第十六條  本試行辦法由晉城市勞動保障行政管理部門負責解釋。