標(biāo)題：	關(guān)于做好市直生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)問題的通知           2009-04-01 泰勞社發(fā)〔2009〕22號    山東省泰安市
內(nèi)容：	市直各生育保險參保單位、各生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為加強(qiáng)生育保險基金管理，保障參保人員合法權(quán)益，確保企業(yè)職工生育保險制度健康運(yùn)行，根據(jù)《山東省企業(yè)職工生育保險規(guī)定》（省政府令第193號）和《關(guān)于進(jìn)一步完善企業(yè)職工生育保險制度的通知》（泰勞社發(fā)［2009］18號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就市直生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)問題通知如下： 一、醫(yī)療管理 （一）對為生育保險參保人員提供產(chǎn)前檢查、住院分娩、計劃生育手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)和計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。參保人員必須到市勞動保障行政部門公布的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩或計劃生育手術(shù)。 （二）參保人員應(yīng)于確診妊娠12周內(nèi)或者實(shí)施計劃生育手術(shù)前1周內(nèi)，選擇產(chǎn)前檢查和住院分娩或計劃生育手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫《泰安市生育保險醫(yī)療服務(wù)備案表》（見附件1），持《門診病歷》、《身份證》、《計劃生育服務(wù)手冊》或《生育證》（原件及復(fù)印件）等相關(guān)資料到市生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選擇，原則上不予變更。如有特殊情況，可向生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請變更。未經(jīng)備案或未經(jīng)批準(zhǔn)變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，生育保險基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用。 （三）參保人員因懷孕、生育、計劃生育手術(shù)就診時，要主動出示《計劃生育服務(wù)手冊》或《生育證》、《身份證》和《泰安市生育保險醫(yī)療服務(wù)備案表》等有關(guān)資料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)，確保人證相符。 （四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不得無故拒絕、推諉就診的參保人員。 （五）生育保險藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法另行制定。參保人員要求提供特殊醫(yī)療服務(wù)（含自行要求增加檢查內(nèi)容、未有剖宮產(chǎn)指征本人要求施行剖宮產(chǎn)手術(shù)等）的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行事前書面告知義務(wù)，經(jīng)參保人員或家屬簽字同意，相關(guān)費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)。 二、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 （一）符合生育保險政策規(guī)定的參保人員，在產(chǎn)前檢查、住院分娩或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)時，持有關(guān)證件資料到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)和結(jié)算。生育保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)按照《關(guān)于進(jìn)一步完善企業(yè)職工生育保險制度的通知》（泰勞社發(fā)［2009］18號）有關(guān)規(guī)定，實(shí)行限額結(jié)算。屬生育保險基金支付的，由生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬個人自付及限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 參保人員產(chǎn)前檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，出院時同住院費(fèi)用一并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。實(shí)施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算。 （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員生育產(chǎn)前檢查與住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，要在住院分娩后以“一日清單”形式將全部數(shù)據(jù)信息通過網(wǎng)絡(luò)一并上傳生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（生育住院期間每日都要傳送上日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)信息）;計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，要在醫(yī)療終結(jié)次日10時前以“一日清單”形式上傳生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 （三）生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行月度結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日（節(jié)假日順延）前，按規(guī)定將上月參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用門診清單或住院清單、收費(fèi)憑據(jù)、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用申報表》（見附件2）及《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件、《泰安市生育保險醫(yī)療服務(wù)備案表》等相關(guān)資料報送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核稽查后，對符合生育保險政策規(guī)定應(yīng)由生育保險基金支付的費(fèi)用按95％撥付，每月結(jié)算預(yù)留的5％費(fèi)用作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，在年終考核后撥付。 在本結(jié)算辦法正常運(yùn)行后，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月發(fā)生的應(yīng)由生育保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可提前一個月按50％預(yù)撥。 （四）參保男職工配偶無工作單位且未參加生育保險的，符合計劃生育政策生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位持有關(guān)資料到生育經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按限額標(biāo)準(zhǔn)的50%結(jié)算。 三、生育保險基金不予支付的費(fèi)用 （一）違反國家、省、市計劃生育政策規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用； （二）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫(yī)療事故等造成懷孕終止的醫(yī)療費(fèi)用； （三）不具備臨床剖宮手術(shù)指征而實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其超出順產(chǎn)分娩支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用； （四）不符合生育保險藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄的； （五）因疾病、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （六）超過生育保險基金支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用； （七）不屬于生育保險支付范圍的其他費(fèi)用等。 四、本通知自2009年4月1日起施行。
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