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第一條
為了減輕城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費(fèi)用和重病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，根據(jù)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
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第二條
本辦法適用于下列人員（以下統(tǒng)稱參保人）：
（一）已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；
（二）已在本市參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間滿12個(gè)月的人員。
已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，自用人單位停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起3個(gè)月內(nèi)，或者自領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的次月起3個(gè)月內(nèi)，改為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，適用本辦法有關(guān)參保人的規(guī)定。
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第三條
本辦法所稱的高額醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的部分。
參保人必須參加高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人向商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱承保人）投保高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)。
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第四條
本辦法所稱的重病醫(yī)療費(fèi)用，是指高額醫(yī)療費(fèi)用中扣除承保人賠付金額和個(gè)人自付金額之后的部分。
參保人住院就醫(yī)發(fā)生重病醫(yī)療費(fèi)用的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
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第五條
高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)費(fèi)）由參保人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共同承擔(dān)，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐月向承保人繳納。參保人按每人每月3元的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶支付。保險(xiǎn)費(fèi)不能補(bǔ)繳。
保險(xiǎn)費(fèi)以及參保人承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門擬定方案報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。
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第六條
參保人參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從個(gè)人醫(yī)療帳戶中逐月劃扣；參保人參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
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第七條
參保人從繳納保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，享受高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇；從停止繳納保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，停止享受高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。
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第八條
參保人在參加高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)期間享受以下待遇：
（一）單次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以內(nèi)的部分，承保人賠付90%，參保人自付10%；
（二）一個(gè)社保年度內(nèi)多次住院就醫(yī)的，每次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在12萬(wàn)元（含12萬(wàn)元）以內(nèi)的部分，承保人賠付90%，參保人自付10%，但一個(gè)社保年度內(nèi)承保人對(duì)每個(gè)參保人的累計(jì)最高賠付限額為19.8萬(wàn)元（含19.8萬(wàn)元）。
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第九條
高額醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人向承保人索賠后付還定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；高額醫(yī)療費(fèi)用由參保人墊付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人向承保人索賠后付還參保人。
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第十條
高額醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用之日起3個(gè)工作日內(nèi)通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；高額醫(yī)療費(fèi)用由參保人墊付的，參保人應(yīng)當(dāng)自發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用之日起5個(gè)工作日內(nèi)通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)會(huì)同承保人加強(qiáng)對(duì)參保人住院治療情況的跟蹤管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人病情摘要及治療方案等資料。
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第十一條
高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)通過(guò)招標(biāo)方式確定承保人；特殊情況下經(jīng)市政府批準(zhǔn)，可以采取其他方式確定承保人。確定承保人的具體工作由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)。
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第十二條
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與承保人簽訂高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議書，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并將協(xié)議報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門備案。
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第十三條
參保人申請(qǐng)重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的，應(yīng)當(dāng)自其出院之日起180日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)提出，并提供參保人本人的身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)及明細(xì)清單等資料。
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第十四條
經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，參保人按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：
（一）一個(gè)社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元以內(nèi)（含10萬(wàn)元）的，給予50%的補(bǔ)助；
（二）一個(gè)社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元至15萬(wàn)元以內(nèi)（含15萬(wàn)元）的，給予40%的補(bǔ)助；
（三）一個(gè)社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費(fèi)用在15萬(wàn)元至20萬(wàn)元以內(nèi)（含20萬(wàn)元）的，給予30%的補(bǔ)助。
一個(gè)社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)20萬(wàn)元的部分，不予補(bǔ)助。
重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶中支付。
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第十五條
參保人申請(qǐng)重病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，必須實(shí)事求是，不得虛報(bào)、冒報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核參保人的身份和醫(yī)療費(fèi)用。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理監(jiān)督。
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第十六條
本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
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第十七條
本辦法自2008年1月1日起施行。2000年12月29日汕頭市人民政府頒布的《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和重病特困職工醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助暫行辦法》同時(shí)廢止。
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