批準文件：
各縣（市）區人民政府，市政府各部門，市直各單位：
　　現將《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》印發給你們，請遵照執行。
                                                朝陽市人民政府
                                            二〇〇一年十月十五日

第一章 總   則

第一條 為推進我市職工基本醫療保險制度改革，建立健全城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療需求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見》，結合我市實際情況，制定本辦法。

第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是： 　　（一）基本醫療保險的水平要與我市社會生產力發展水平相適應，堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫療需求； 　　（二）城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理； 　　（三）基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔； 　　（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，由各級勞動保障行政主管部門的社會醫療保險經辦機構根據以收定支、收支平衡的原則，統一征繳、支付和管理。

第三條 本辦法適用于朝陽市行政區域內的下列用人單位及其職工： 　　（一）國家機關、事業單位、社會團體及其職工； 　　（二）國有企業、股份制企業、集體企業和私營企業及其職工，外商投資企業及其中方職工； 　　（三）民辦非企業單位及其職工； 　　（四）中省直及外地駐朝各級機關、企事業單位及其職工； 　　（五）依據本辦法參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休（職）人員。

第四條 市、縣（市）勞動保障行政部門是本轄區內城鎮職工基本醫療保險工作的主管部門，同級醫療保險經辦機構具體負責辦理基本醫療保險業務。

第五條 基本醫療保險實行市和縣（市）兩級統籌，雙塔區、龍城區納入市統籌范圍，全市執行統一的政策和管理制度。市級醫療保險經辦機構統一負責市區內市屬、區屬及中省直和外地駐朝單位及其職工的醫療保險基金的籌集、管理、支付工作；各縣（市）負責轄區內各級各類用人單位及其職工的醫療保險基金的籌集、管理、支付工作。

第六條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人不參加城鎮職工基本醫療保險，其原有的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，同級人民政府幫助解決。由勞動保障行政部門按國家有關規定統一管理。 　　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法見附件。

第二章 基本醫療保險基金的征繳

第七條 基本醫療保險費用由用人單位和職工個人共同按月繳納。 　　用人單位以在職職工上年月平均工資總額作為繳費基數，其中市區內市屬、區屬及中省直和外地駐朝用人單位，按6.5%的比例繳納；各縣（市）轄區內各級各類用人單位按6%的比例繳納。在職職工以本人上年月平均工資總額作為繳費基數，按2%的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。 　　退休（職）人員個人不繳納基本醫療保險費。

第八條 用人單位和職工初次參加醫療保險時，須預繳3個月的醫療保險費，從第3個月起按月預繳下個月醫療保險費，預繳時間為每個月25日前。

第九條 職工個人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低于60%的，以60%作為繳費基數。

第十條 本年度參加工作或調入本市工作的職工，從報到的當月起預繳醫療保險費，從報到的下個月起享受基本醫療保險待遇。個人繳費基數，按本人實領月工資計算，繳費基數低于上年度全市社會月平均工資60%的，按上年度全市社會月平均工資60%計算；工資不明確的，以上年度全市社會月平均工資作為繳費基數。

第十一條 進入再就業服務中心的國有企業下崗職工在領取基本生活保障費期間，由再就業服務中心以上年度全市社會月平均工資的60%作為繳費基數，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費。

第十二條 用人單位合并、兼并、轉讓、出售、租賃、承包的，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位及其職工的基本醫療保險責任。

第十三條 用人單位因破產、解散、撤銷或者其他原因終止經營活動的，應依法清償醫療保險費，須為其終止時在冊的在職職工，一次性繳足當年的基本醫療保險費，其在職職工社會統籌醫療保險待遇可享受到當年年底；為退休（職）人員繳足平均預期壽命內的基本醫療保險費，其退休（職）人員可終生享受社會統籌醫療保險待遇，具體計算方法為：繳費額=上年度社會平均工資×退休（職）人數×用人單位繳費比例×退休（職）人員平均預期壽命。

第十四條 用人單位須向社會醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。新建單位應在批準建立之日起30日內辦理醫療保險登記手續。

第十五條 用人單位名稱、處所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應自變更或終止之日起30日內向社會醫療保險經辦機構辦理變更或注銷登記手續。 　　用人單位發生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自發生變動之日起30日內向社會醫療保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。

第十六條 基本醫療保險費不得減免。用人單位繳納基本醫療費確有困難時，須提前15天提出書面申請，經醫療保險經辦機構審核，報勞動保障行政部門批準后方可暫緩繳納，但緩繳期最長不得超過3個月，緩繳期間免收滯納金和利息。緩繳期間所發生的醫療費暫停支付，待欠繳部分補交后，緩繳期間所發生的醫療費再予支付。

第十七條 用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構從其停繳保費當月起暫停該單位參保人員（含退休、退職人員）享受社會統籌醫療保險待遇，暫停期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。

第十八條 用人單位繳費的列支渠道為：機關和全額補助事業單位納入財政預算；財政部分補助的單位由財政和用人單位按比例分別列支；自收自支的事業單位，由單位在自有資金中列支；企業在職工福利費中列支。

第十九條 基本醫療保險基金免征稅費。

第二十條 在基本醫療保險之外，實行補充醫療保險，建立補充醫療保險基金，具體辦法另行制定。

第三章 基本醫療保險社會統籌基金和個人帳戶

第二十一條 基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

第二十二條 個人帳戶按下列辦法從用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費中按月劃入。 　　（1）45周歲以下（不含45周歲）的職工按本人上年月平均工資總額的2.9%比例劃入。 　　（2）45周歲及45周歲以上職工按本人上年月平均工資總額的3.6%比例劃入。 　　（3）退休人員按本人上年月平均養老金或退休金總額的4.9%比例劃入。 　　在職職工年齡達到45周歲時，當年內其個人帳戶記入比例不作變動，在下年初核定時統一調整。 　　經批準退休的人員，自到醫療保險經辦機構正式辦理在職轉退休手續的下月起，個人不再繳納醫療保險費，并相應享受退休人員基本醫療保險待遇。

第二十三條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，按本辦法第二十二條規定的比例劃入個人醫療帳戶后，其余部分進入社會統籌醫療保險基金。 　　按本辦法收取的滯納金、統籌基金的利息并入社會統籌醫療保險基金。

第二十四條 個人醫療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人符合醫療保險規定的醫療支出，可以結轉、轉移和繼承。

第二十五條 社會醫療保險經辦機構為每一個參保人員建立個人醫療帳戶，設立醫療保險號碼，制發醫療保險IC卡。醫療保險IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

第二十六條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人醫療帳戶轉移和醫療保險IC卡注銷手續，其個人醫療帳戶結余資金隨同轉移，無法轉移的，經社會醫療保險經辦機構核準，可一次性支付給本人。 　　外地調入人員，應同時轉移醫療保險手續及個人醫療帳戶結余資金，并按本辦法規定參加我市醫療保險。

第二十七條 參保人員死亡，其個人醫療帳戶和醫療保險IC卡注銷，個人醫療帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人醫療帳戶。繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶結余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人醫療帳戶資金劃入社會統籌醫療保險基金。

第四章 基本醫療保險基金的使用

第二十八條 統籌基金和個人帳戶實行分別核算、互不擠占的管理方式。各自的支付范圍為：個人帳戶用于以付門診醫療費用；統籌基金用于支付住院醫療費用。

第二十九條 門診醫療費用支付。參保人員在定點醫療機構和藥店發生的門診醫療費、藥費，從個人帳戶中支付，超支自付。

第三十條 住院醫療費用支付。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，先由參保人員個人承擔一定數額的醫療費，作為住院醫療費用統籌基金的起付標準。超過起付標準的部分，主要由統籌基金支付，個人同時負擔一定比例。年度內統籌基金支付參保人員住院醫療費用不得超過最高限額，超過最高限額部分的住院醫療費用按補充醫療保險等辦法解決。 　　（一）起付標準。起付標準按職工上年度社會平均工資的10%確定，并按不同等級醫院加以區別。實施基本醫療保險制度第一年，依照三級、二級、一級醫院等級，分別確定為600元/人次、500元/人次、400元/人次；參保人員在一個年度內兩次及兩次以上住院的，起付標準依級依次下降200元，直到起付標準為零止。 　　（二）參保人員使用統籌基金時，個人承擔部分的比例為醫療費用的20%。 　　（三）統籌基金每年最高支付限額。最高支付限額按職工上年度社會平均工資的4倍確定。實施基本醫療保險制度第一年，最高支付限額確定為20000元。 　　（四）統籌基金起付標準和最高支付限額，每年六月底以前由勞動保障行政部門根據上年全市社會平均工資進行調整并公布，執行年度為當年7月1日至次年6月30日。 　　（五）個人帳戶有結余的，可以用于住院基本醫療費用中屬于個人負擔的部分。

第三十一條 參保人員因病情確需轉院，應堅持逐級轉院制度。確須轉市外就醫的，市本級須經本人申請，三級醫療簽署意見，社會醫療保險經辦機構審核，報市勞動保障行政部門批準后，方可轉院。未經批準轉出的費用，醫療保險統籌基金不予負擔。

第三十二條 參保人員經批準到市外醫院住院所發生的醫療費，統籌基金的起付標準，為在本市三級醫療住院標準的2倍。個人承擔比例為：在職職工個人承擔醫療費用的35%；退休人員承擔醫療費用的30%。 　　轉市外就醫所發生的醫療費用，由參保人員持有效憑證到社會醫療保險經辦機構審核結算。

第三十三條 異地工作人員、長期異地居住的退休（職）人員和因工作需要臨時駐外工作一年以上的在職職工，其門診和住院醫療費用實行年度定額包干管理。門診醫療費用定額包干標準為本個年度個人帳戶配置資金；住院醫療費用定額包干標準以上年度統籌地區同類參保人員人均住院醫療費用為計算基數，居住在中等城市的增加10%，居住在大連市的增加20%。上述人員的個人帳戶資金和住院定額包干費用由醫療保險經辦機構每年底一次性核撥給用人單位。年度內住院醫療費用超定額包干標準的不補，結余歸用人單位調劑使用。

第三十四條  職工臨時外出患急性病需就近就醫的，所發生的門診醫療費用由個人支付；住院醫療費用，比照市內醫院辦法處理，由參保人持有效憑證到社會醫療保險經辦機構審核結算。

第三十五條 參加基本醫療保險的人員住院期間發生的特殊檢查和治療項目，醫療保險統籌基金負擔部分費用，具體辦法見附件。

第三十六條 部分在門診治療的大病、慢性病，屬門診特定項目，基本醫療保險統籌基金負擔部分門診特定項目的診療費用。參保人員進行的門診特定項目的檢查治療，應由定點醫療機構簽署意見、報醫療保險經辦機構審核，由勞動保障行政部門審批。具體管理辦法附件。

第三十七條 違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、吸毒、交通事故、醫療事故以及因工傷、職業病、生育等發生的醫療費用，按有關規定處理，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第三十八條 定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員應嚴格遵守國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目范圍、基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準以及相應的管理規定。凡超出規定范圍的診療、服務和藥品費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第五章 基本醫療保險管理與服務

第三十九條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理（具體辦法見附件）。參保人員門診就醫和購藥，可在經確定的定點醫療機構和定點零售藥店間選擇；住院治療須選擇經確定的兩家不同等級的定點醫療機構，并在一個年度內不得隨意更換。

第四十條 本市轄區內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經審查批準，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書。定點醫療機構和定點零售藥店的確定要堅持中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則。定點醫療機構和定點零售藥店資格實行年檢制度。

第四十一條  社會醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店須簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第四十二條 各定點醫療機構、零售藥店必須成立醫療保險管理科室或指定專人，協助搞好醫療保險服務管理工作，嚴格執行基本醫療保險的有關規定，并制定本單位落實職工基本醫療保險政策的具體管理辦法。

第四十三條 定點醫療機構和定點零售藥店應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，提供優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療。

第四十四條 定點醫療機構和定點零售藥店要嚴格執行國家、省、市衛生、藥品監督、物價等行政部門制定的診療技術、藥品管理規范和醫療服務項目的收費標準。嚴禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院指征和重癥監護病房的入住標準。參保人員自住院之日起一切費用均由定點醫療機構填寫費用清單，并由患者本人或親屬簽名。凡未經患者本人或其親屬簽名的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。各級勞動保障、財政、衛生、藥品監督、物價等部門要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的檢查和監督。

第四十五條 參保人員患病需住院治療的，憑定點醫療機構診斷意見和《醫療保險證》辦理住院手續，并向定點醫療機構預交不低于統籌基金起付標準的住院預付金，方可入院。 　　參保人員到定點醫療機構就醫或到定點零售藥店購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店應核驗《醫療保險證》和IC卡。發現有偽造、冒用或涂改的，應拒絕接診和售藥，并扣留其《醫療保險證》，及時上報勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構。

第四十六條  特殊檢查、治療實行審批制度。對不經審批的，醫療保險經辦機構拒付其發生的費用。具體審批辦法見附件。

第四十七條 門診醫療費用采用IC卡自動結算。住院醫療費用按照總量控制、定額管理的辦法結算。具體辦法見附件。

第四十八條 市勞動保障行政部門會同衛生部門成立基本醫療保險專家委員會（由勞動保障行政部門、衛生部門分管領導和定點醫療機構有關專家組成）確定基本醫療保險有關醫療技術標準，對基本醫療保險有關醫療技術爭議提出仲裁意見，確定由統籌基金負擔部分費用診療項目的條件和標準，以及轉院的條件和標準。

第四十九條 積極推進醫藥衛生體制改革，促進醫療衛生事業的健康發展。建立醫藥分開核算、分別管理制度，加強醫療機構和藥店的內部管理，降低醫藥成本。要理順醫療服務價格，合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務。

第六章 基本醫療保險基金管理和監督

第五十條 基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保險基金全部用于保障職工的基本醫療，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡預算。財政、勞動保障行政部門負責對社會醫療保險基金的管理和監督。審計部門要定期對基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

第五十一條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第五十二條 成立基本醫療保險基金監督委員會，由勞動保障、財政、衛生、審計等部門與用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家組成，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

第五十三條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，并按規定的時間 ，向財政、勞動保障、審計和統計等部門報送有關報表。 　　醫療保險經辦機構的經費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫療保險基金。

第五十四條 用人單位和參保人員有權向醫療保險經辦機構查詢基本醫療保險費的繳納及個人醫療帳戶資金收支情況。

第五十五條 勞動保障和財政行政部門有權審查用人單位、定點醫療機構和定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人員繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可以對用人單位、定點醫療機構和藥店進行基本醫療保險業務有關事項的檢查工作。

第五十六條 用人單位應指定專、兼職人員，配合醫療保險經辦機構做好本單位基本醫療保險的管理工作，并定期向職工公布基本醫療保險費的繳納情況，接受職工的監督。

第七章 處罰和獎勵

第五十七條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷手續或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正、情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以下5000元以下罰款；情節特別嚴重的，處以5000元以上10000元以下罰款。

第五十八條 用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入醫療保險統籌基金。

第五十九條 用人單位違反有關財務、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造或故意銷毀有關資料或者不設帳冊，致使醫療保險基金不能如數征繳以及因繳費基數無法確定而延期征繳或不能征繳的，除補繳外，按欠繳數額加收滯納金，同時對直接負責的主管人員和直接責任人員處以5000元以上20000元以下的罰款，并按有關法律法規給予行政處分，構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任。

第六十條 參保人員有下列行為之一的，應立即追加回非法所得醫療保險費，并暫停其醫療保險IC卡，取消一年享受醫療保險待遇資格。 　　（一）將本人的醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥的； 　　（二）冒用他人的醫療保險IC卡就醫和購藥的； 　　（三）偽造、涂改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費的； 　　（四）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。

第六十一條 定點醫療機構、藥店及其工作人員有下列情形之一者，造成基本醫療保險基金損失的，除追回損失外，視情節輕重，對其通報批評；對主要負責人和直接責任者給予行政處分；對有關醫務人員取消醫療保險處方權；情節嚴重的，取消定點醫療機構或藥店承辦醫療保險業務資格。 　　（一）不嚴格執行基本醫療保險診療項目范圍、藥品目錄、服務設施范圍和支付標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品價格的； 　　（二）不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意曲解定額結算標準，放寬入院指征，人為造成病人二次返院，濫用大型物理設備檢查、重復檢查的； 　　（三）接診醫生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫者提供方便的。 　　（四）違反基本醫療保險用藥規定，開人情方、大處方，不按規定限量開藥，開過時或超前日期處方的。 　　（五）利用工作之便，搭車開（售）藥，或與患者聯手造假，將基本醫療保險藥品目錄內的藥品串換成自費藥品保健用品以及生活用品的； 　　超出基本醫療保險范圍的診療服務項目或未經批準的特殊檢查、特殊治療而發生的醫療費用不單獨劃價收費的； 　　（七）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第六十二條 勞動保障行政部門以及醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險基金流失的，由勞動保障行政部門追回流失的醫療保險基金，尚不構成犯罪的，給予行政處分；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任。

第六十三條 用人單位或參保人員有權向勞動保障行政部門及有關部門舉報違反基本醫療保險政策的行為。一經查實，對舉報人給予獎勵。

第六十四條 對控制住院率和醫療費用有顯著成效的定點醫療機構按年度給予表彰和獎勵。對在城鎮職工基本醫療保險工作中取得顯著成績的定點醫療機構（藥店）、參保單位和其他有關單位有貢獻的工作人員，由勞動保障部門按年度給予表彰和獎勵。

第八章 附    則

第六十五條 對暴發性、流行性傳染病和因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重癥病人搶救費用，不在基本醫療保險范圍之內，由同級人民政府根據具體情況解決。

第六十六條 用人單位、參保人員、定點醫療機構和藥店、醫療保險經辦機構之間就有關基本醫療保險發生爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，可提請市勞動保障行政部門裁決。

第六十七條 本辦法所稱工資總額按國家統計局統計口徑計算，市社會平均工資以市統計局公布的數據為準。

第六十八條 各縣（市）可根據本辦法制定實施細則。

第六十九條 本辦法由朝陽市勞動和社會保障局負責解釋。

第七十條 本辦法自2001年10月1日起施行。 　　附件： 　　1、朝陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理辦法 　　2、朝陽市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施辦法 　　3、朝陽市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理實施辦法 　　4、朝陽市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理實施辦法 　　5、朝陽市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理實施辦法 　　6、朝陽市國家公務員醫療補助暫行辦法 　　7、朝陽市城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法 　　8、朝陽市城鎮職工基本醫療保險就醫管理辦法

附件：
附件：
附件1：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理辦法
　　第一條 為做好城鎮職工基本醫療保險費用結算管理工作，合理使用醫療保險基金，保證統籌基金收支平衡，根據《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》，制定本辦法。
　　第二條 本辦法適用于市本級醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店和參保人醫療保險費用結算。
　　第三條 醫療保險經辦機構按照“以收定支、收支平衡、合理支付、超支分擔”的原則，合理確定醫療保險基金的支出總量。定點醫療機構要因病施治、合理確定醫療保險基金的支出總量。定點醫療機構要因病施治、合理用藥，提高醫療服務質量，杜絕醫療保險基金浪費，確保參保人員基本醫療需求。
　　第四條 基本醫療保險費用實行個人帳戶基金和統籌基金分別核算管理。
　　第五條 定點醫療機構門診醫療及定點藥店購藥費用的結算
　　（一）參保人員在定點醫療機構門診和定點零售藥店發生的醫療費用和藥費，憑本人IC卡結算，醫療保險經辦機構按月據實同定點醫療機構和定點零售藥店結算。個人帳戶基金用完后，由本人現金結算。
　　（二）參保人因急診、出差、探親在非定點醫療機構門診發生的醫療費用，由本人自負。
　　第六條 住院醫療費用的結算。
　　參保人員住院醫療費用中，屬個人自付部分，由個人與定點醫療機構用現金結算，個人帳戶有結余的，也可以用IC卡結算；屬統籌基金負擔部分，由醫療保險經辦機構同定點醫療機構結算。
　　（一）醫療保險經辦機構對定點醫療機構年度內實行“總量控制、定額管理、超額分擔、結余獎勵”的辦法。根據基本醫療保險的籌資水平、定點醫療機構的不同級別和類別以及所承擔的基本醫療保險人數，參照上年度每人次住院所發生的平均醫療費用和前三年住院人次發生的平均醫療費用，由醫療保險經辦機構確定其全年支付總額，并根據每個月住院發生頻率的高低確定每個月支付標準，由勞動保障行政部門批準后執行。
　　（二）醫療保險經辦機構對定點醫療機構支付的醫療費用實行“月結算、季平衡、年終決算”的結算辦法。
　　月結算：定點醫療機構于每月5日前將上月參保人員住院實際發生的診療項目、藥品等費用明細表統一報醫療保險經辦機構確認。經確認后的醫療費用，月支付標準之內的按實結算，超出月支付標準的按月支付標準結算，超出部分待季末平衡。
　　季度平衡：醫療保險經辦機構每季度末，對定點醫療機構發生的醫療費用，按該季度總量控制標準進行平衡結算，對超出季總量控制標準的部分暫不予結算，待年終決算時平衡。
　　年終決算：醫療保險經辦機構年終決算時，對定點醫療機構年度內發生的醫療費用一次性結清。年終決算時，全年醫療費用等于全年支付總額標準的按支付總額標準結算。低于支付總額標準10%以內的部分，按50%的比例給予定點醫療機構獎勵；低于支付總額標準10%—20%以內的部分，按30%比例獎勵；低于支付總額標準20%以上部分，按實結算，不予獎勵。結算費用超出支付總額標準10%以內的部分，按30%的比例結算；超出10%以上的部分不予結算，由定點醫療機構負擔。
　　第七條 發生門診特定項目診療費用按《朝陽市城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法》執行。
　　第八條 參保人員經批準轉市外醫院治療發生的醫療費用，經醫療保險經辦機構審核，符合基本醫療保險規定，應由統籌基金支付的，由醫療保險經辦機構和定點醫療機構各承擔50%。定點醫療機構承擔的部分，在年末決算前，從全年支付標準定額中扣減。
　　第九條 經批準到專科醫院住院治療的實行按病種結算辦法，先由醫療保險經辦機構核定費用指標，統籌基金負擔的部分，由醫療保險經辦機構與定點專科醫院按月結算。統籌基金負擔的費用不得超過核定的費用指標。
　　第十條 參保人由綜合性醫院轉入專科醫院，個人已承擔起付標準費用的，專科醫院不再收取住院起付費；在定點醫療機構住院，由低等級醫院轉往高等級醫療治療的，轉入醫院按起付標準的差額收取住院起付費；轉出醫院實際醫療費用低于住院起付標準的差額部分，在轉入醫院由個人承擔。
　　第十一條 參保人臨時外出（出國除外），患急性病時，需就近就醫，所發生的門診醫療費用由個人支付；住院醫療費用，比照市內定點醫療機構辦法處理，由參保人持有效憑證到醫療保險經辦機構審核結算。
　　第十二條 參保人在住院治療期間的特殊診療項目費用，按照《朝陽市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理實施辦法》執行。
　　第十三條 醫療保險經辦機構審核發現有疑問需做調查的醫療費用，可暫緩支付，但最長不得超過20天。經查證不符合基本醫療保險規定的費用，不予支付。
　　第十四條 醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員因結算發生爭議時，應由爭議方協商解決。協商不成，由市勞動保障行政部門裁決。
附件2：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施辦法
　　第一條 為保障城鎮職工基本醫療，加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局聯合發布的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發[1999]14號）及《遼寧省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施辦法》　　（遼勞社[2000]51號），制定本辦法。
　　第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經醫療保險經辦機構與其簽定協議，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
　　第三條 定點醫療機構審查和確定原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。
　　第四條 經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的下列醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可申請定點資格：
　　（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；
　　（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院；
　　（三）機關、企事業單位職工醫院、衛生所、門診部；
　　（四）經市級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。
　　第五條 定點醫療機構應具備以下條件：
　　（一）符合區域醫療機構設置規劃；
　　（二）符合醫療機構評審標準；
　　（三）嚴格執行國家、省、市衛生行政部門有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
　　（四）具有24小時提供服務的能力，并能及時與參保人進行費用結算；
　　（五）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
　　（六）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策，建立健全了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備與基本醫療保險管理需要相適應的機構及人員，具備計算機聯網條件，配有一定數量的計算機管理和操作人員；
　　（七）接受勞動保障行政部門的監督檢查，承諾并嚴格執行與醫療保險經辦機構簽訂的協議；
　　（八）設立為參保人員提供查詢服務業務。
　　第六條 定點醫療機構資格審定程序
　　（一）凡符合本辦法第五條規定條件并愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，均可向勞動保障行政部門提出書面申請，并提供下列材料：
　　1、執業許可證副本；
　　2、大型醫療儀器設備清單及收費標準；
　　3、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院患者平均住院日、平均每一出院患者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）以及可承擔醫療保險服務的能力；
　　4、符合醫療機構評審標準的證明材料；
　　5、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
　　6、勞動保障行政部門規定的其他材料。
　　（二）勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的，頒發《朝陽市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構資格證書》，并向社會公布，供參保人員選擇。
　　第七條 參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構根據方便患者就近就醫，充分利用衛生資源的原則，并參照參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。
　　第八條 醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務質量、收費標準、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報勞動保障行政部門備案。
　　第九條 定點醫療機構在外開設的分支機構及其他醫療機構在定點醫療機構租借場所開設的醫療機構，未經勞動保障行政部門審定，不得作為定點醫療機構；未參保單位所屬的醫療機構，不能作為定點醫療機構。
　　第十條 定點醫療機構所有制性質、名稱和地址等發生變化，應在依法履行相關手續之日起十五日內，向勞動保障行政部門辦理備案手續，勞動保障行政部門應重新審核其定點醫療機構資格條件。
　　第十一條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥，對到定點零售藥店購藥的，定點醫療機構應在醫生簽名的處方上蓋章。
參保人員在非定點醫療機構就診發生的費用，不得從基本醫療保險基金中支付。急診搶救病人可就近就診搶救，經接診醫療機構出具證明后到醫療保險經辦機構補辦有關手續。
　　第十二條 定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，設立醫療保險管理科室，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。醫療保險管理科室的職責是：嚴格執行基本醫療保險政策、法規和有關制度；制定本單位落實職工基本醫療保險政策的具體管理辦法；監督檢查本醫療機構醫務人員對基本醫療保險政策、制度的執行情況；積極主動配合統籌地區醫療保險經辦機構各項業務工作，協調處理好工作中出現的問題；按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構報送參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
　　第十三條 定點醫療機構應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，提供優質服務，保證醫療和藥品質量。嚴格執行首診負責制，不得推諉病人；堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療；不得重復住院、分解處方、濫開藥、濫用大型物理檢查；不得隨意放寬出入院指征和重癥監護病房的入住標準。
　　第十四條 定點醫療機構必須嚴格執行國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險醫療服務設施范圍及支付標準。對基本醫療保險不予支付的診療項目、服務設施及用藥，基本醫療保險統籌基金不予支付。如治療需要，應先說明情況，并征得患者本人或家屬同意，其費用全部由患者本人承擔。
　　第十五條 定點醫療機構對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，使用由醫療保險經辦機構統一印制的醫療保險專用證、卡、表等。
　　定點醫療機構對參保人員自住院之日起的醫療費用應填寫費用清單，并由患者本人或家屬簽名，凡未經患者本人或家屬簽名的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
　　第十六條 醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合規定的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付。
　　第十七條 定點醫療機構必須嚴格執行物價部門制定的醫療項目收費標準，并定期公布，自覺接受參保職工監督。
　　第十八條 勞動保障行政部門對定點醫療機構實行年檢制度。通過年檢，對并定點醫療機構進行綜合評定。年檢合格的，繼續認定其定點資格；年檢不合格的，取消其定點資格。
　　第十九條 定點醫療機構符合下列條件之一的，可給予表彰獎勵。
　　（一）年檢工作中被評為優秀的；
　　（二）　保證醫療質量的基礎上，參保病人醫療費用水平低于同級定點醫療機構平均水平的；
　　（三）定點醫療機構管理工作有創新，提高管理工作效率明顯的。
　　具體辦法由統籌地區勞動保障行政部門制定。
　　第二十條 勞動保障行政部門會同衛生、物價等有關部門對定點醫療機構的服務和管理實施監督檢查。對違反醫療保險有關規定的定點醫療機構，可視不同情況按照《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的有關規定予以處罰。
附件3：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理實施辦法
　　第一條 為保障城鎮職工的基本醫療，加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理，根據勞動保障部、國家藥品監督管理局聯合發布的《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發[1999]16號）和《遼寧省城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理實施辦法》（遼勞社發[2000]50號），制定本辦法。
　　第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指通過勞動保障行政部門資格審查，經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。
　　第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫療保險用藥的品種與質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就醫后購藥和便于管理。
　　第四條 定點零售藥店應具備以下資格和條件：
　　（一）持有《藥品經營企業許可證》和《營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格；
　　（二）遵守《中華人民共和國藥品管理辦法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；
　　（三）嚴格執行國家、省、市規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
　　（四）具備及時供應基本醫療保險用藥，24小時提供服務的能力；
　　（五）能保證營業時間內至少有一名藥師在崗，營業人員需經市級以上藥品監督管理部門培訓合格，持證上崗。做到審方、配方與復核分開；
　　（六）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備必要的人員；
　　（七）具有與醫療保險經辦機構實行微機聯網的條件；
　　（八）接受勞動保障部門的監督和檢查，承諾并嚴格執行與醫療保險經辦機構簽訂的協議。
　　第五條 定點零售藥店的審定程序：
　　（一）凡符合本辦法第四條規定的條件，愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店，均可向勞動保障行政部門提出申請，填寫定點零售藥店申請表，并提供以下材料：
　　1、《藥品經營企業許可證》和《營業執照》的副本；
　　2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；
　　3、藥品經營品種和價格清單及上一年度業務收入情況；
　　4、藥品監督管理部門、物價部門監督檢查合格的證明材料；
　　5、勞動保障行政部門規定的其他材料。
　　（二）勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。審查合格的，勞動保障行政部門向其頒發《朝陽市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店資格證書》。
　　第六條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，統發定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。
　　第七條 醫療保險經辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務，協議有效期為一年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前一個月通知對方和參保人，并報勞動保障行政部門備案。協議未到期或未提前終止，定點零售藥店不得隨意終止定點藥店零售服務。
　　第八條 定點零售藥店的連鎖分支機構，未經勞動保障行政部門審定，不得作為定點零售藥店。
　　第九條 勞動保障行政部門對定點零售藥店資格實行年檢制度。通過年檢，對定點零售藥店進行綜合評定。年檢合格的，繼續承認其定點資格；年檢不合格的，責令其限期改正或取消其定點資格。
　　第十條 定點零售藥店的名稱、地址、所有制性質、法定代表人等發生變化的，應當在依法履行相關手續后十五日內向統籌地區勞動保障行政部門備案。
　　第十一條 定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好定點藥店服務管理工作。認真履行下列職責：嚴格執行基本醫療保險的有關規定，制定本單位落實職工基本醫療保險政策的具體管理辦法，監督檢查本藥店對基本醫療保險政策、制度的執行情況；積極主動配合統籌地區醫療保險經辦機構各項業務工作，協調處理好工作中出現的問題；按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構報送參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
　　第十二條 定點零售藥店應加強服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，提供優質服務。
　　第十三條 參保人到定點零售藥店購藥，定點零售藥店應核驗《醫療保險證》、IC卡和外配處方。發現有偽造、冒用或涂改的應拒絕售藥，并扣留其醫療保險證、IC卡和外配處方，及時上報勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構。
　　第十四條 外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。
　　第十五條 定點零售藥店對外配處方要分別管理、單獨建帳。定點零售藥店要定期向醫療保險經辦機構報告處方外配服務及費用發生情況。
　　對特殊管理的藥品，按國家有關規定供應。
　　第十六條 醫療保險經辦機構要加強對定點零售藥店處方外配服務情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的資料及帳目清單。對違反規定的費用，醫療保險經辦機構不予支付。
　　第十七條 勞動保障行政部門要會同藥品監督管理、物價、衛生有關部門，加強對定點零售藥店處方外配服務和管理的監督檢查。對違反規定的定點零售藥店，按照《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的有關規定予以處罰。
附件4：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理實施辦法
　　第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險診療項目的管理，根據國家勞動和社會保障部、衛生部等五部委《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（勞社部發[1999]22號）和《遼寧省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理實施辦法》（遼勞社[2000]52號）及《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》制定本辦法。
　　第二條 基本醫療保險診療項目是指納入基本醫療保險基金支付范圍內的醫療技術勞務項目和應用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目。
　　第三條 按照《遼寧省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理實施辦法》，采用排除法，規定朝陽市城鎮職工基本醫療保險不予支付費用診療項目和部分支付費用的診療項目范圍。
　　基本醫療保險不予支付費用的診療項目是非臨床診斷所必須、效果不確定的診療項目，以及屬于特需醫療服務的診療項目。（見附表1）
　　基本醫療保險部分支付費用的診療項目主要是指臨床診斷所必須，效果確定，但容易濫用或費用昂貴的診療項目。（見附表2）
　　第四條 基本醫療保險支付的診療項目應符合以下基本條件：
　　（一）臨床診療必需、安全有效，費用適宜的診療項目。
　　（二）由物價部門規定了收費標準的診療項目。
　　（三）定點醫療機構為參保人提供的醫療服務范圍內的診療項目。
　　第五條 定點醫療機構應嚴格按照《基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍》、《基本醫療保險部分支付費用的診療項目范圍》的規定為參保人員提供醫療服務，做到合理檢查、合理治療、合理服務。
　　第六條 基本醫療保險支付部分費用的大型醫用設備檢查實行審批制度，由定點醫療機構主診醫生填寫《基本醫療保險大型醫用設備檢查審批表》，經科主任、患者本人或親屬簽字，定點醫療機構醫保科室負責人同意后，報主管院長審批。
　　第七條 用于醫療保險診療項目的大型醫用設備及從業醫生應有《大型醫用設備配置許可證》、《大型醫用設備上崗人員技術合格證》未列入我市衛生規劃和按國家有關規定技術檢測不合格的大型醫療設備，不得納入基本醫療保險支付費用范圍。
　　第八條 參保人員發生的診療項目費用屬于基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍以內的，統籌基金不予支付；屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目范圍以內的，先由參保人按規定比例支付后，再由統籌基金支付。
　　第九條 社區衛生服務機構中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。隨著社區衛生服務的發展，在試點基礎上，勞動保障行政部門另外組織制定有關規定。
　　附表1、《基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍》
　　附表2、《基本醫療保險部分支付費用的診療項目范圍》
附表1：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍
　　一、服務項目類
　　1、掛號費、院外會診費、交通費、國內外信息網絡遠程會診費、門診病歷工本費。
　　2、院內會診費、出診費（含家庭病床巡診費）、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、陪護費、自請特別護士費等特需醫療費用。
　　二、非疾病治療項目類
　　1、各類美容、健美項目；非功能性整容、矯形手術，如：雙重瞼、斜視檢查與矯正術、弱視、矯治口吃、雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、吸脂術、穿耳、手疣、潔齒、鑲牙、牙齒矯治；治療梅毒和淋病及其它性傳播疾病、一次性導尿袋（器）、人工肛門袋等（由于手術后導致功能喪失和功能障礙的除外）。
　　2、各種減肥、增胖、增高、增智項目費用。
　　3、各種健康體檢、婚檢、求職體檢、離境體檢；出國工作、探親、考察、進修、講學期間所發生的醫療藥品費用。
　　4、各種預防用藥和接種費用，如：各種疫苗、預防用藥、疾病普查、疾病跟蹤隨訪費及產后各種恢復期體療。
　　5、各種醫療鑒定、醫療咨詢（心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費用）。
　　三、診療設備類
　　應用電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行檢查和治療項目。
　　四、醫用材料類
　　1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、康復性器具。
　　2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊，各種背甲、腰圍、頸圍、骨托、腎托、宮托、牙托、疝氣帶、護膝（腕、肘）、提睪帶、健腦器、拐杖、藥枕、藥墊、墊敷袋。
　　3、埋藏式自動復律除顫器（ICD）。
　　4、省、市物價部門規定的不可單獨收費的一次性醫用材料。
　　五、治療項目類
　　1、各類器官源或組織移植的器官或組織源。
　　2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
　　3、近視眼矯形術。
　　4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、保健性營養療法、磁療、水療等輔助性治療項目等。
　　六、其他
　　1、各種不育（孕）癥和性功能障礙的診療項目。
　　2、毒品和麻醉藥品成癮癥，戒毒費。
　　3、違反計劃生育的一切醫療費用。
　　4、鑒定性檢查費用。
　　5、各種科研性、臨床驗證性診療項目。
　　6、住院期間加收的一切保險費用。
　　7、醫療事故鑒定費用。
　　8、尸體存放及冷藏費用。
　　9、因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫療事故、傷害責任事故，故意自傷自殘所發生的一切費用。
　　10、定點醫療機構對外合作，對外派出單位的診療項目。
　　11、基本醫療保險醫療服務范圍外的其他項目。
　　12、未列入省、市物價部門規定的醫療服務收費標準中的診療項目。
附表2：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍
　　一、診療設備類
　　1、應用X—射線計算機體層攝影裝置（CT）、螺旋CT（SCT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器、心內生理儀、射頻治療儀發生的治療費用，統籌基金支付70%，個人負擔30%。
　　2、應用立體定向放射裝置（r—刀、x—刀），統籌基金支付65%，個人負擔35%。
　　二、醫用材料類
　　1、安置各種人造器官和體內置放材料（如：安裝心臟起博器、人工關節、人工晶體、人工喉、人造瓣膜、人工股骨頭、血管支架）所需購買器官的費用，屬國產的，統籌基金支付75%，個人負擔25%；屬進口的，統籌基金支付65%，個人負擔35%。
　　2、一次性手術材料及物品費用（如：手術單、手術衣、口罩、帽子、手套等）統籌基金支付75%，個人負擔25%。
　　3、物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料費用統籌基金支付70%，個人負擔30%。
　　三、治療項目類
　　1、血液透析、腹膜透析的費用，統籌資金支付75%，個人負擔25%。
　　2、冠狀動脈搭橋術，冠狀動脈血栓溶解術，經皮冠狀動脈腔內成形術，經皮腎動脈、頸動脈、主動脈、肢體動脈腔內成形術，激光心肌血管重建術，經皮球囊瓣膜擴張術，支架術（周圍血管、冠狀動脈、食道、幽門、膽道等腔系射頻消融術），經頸靜脈肝內支架分流術（TIPS），介入治療（包括超聲引導下、CT引導下穿刺），玻璃體切割術，心臟激光打孔等費用，統籌基金支付70%，個人負擔30%。
　　3、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，除器官或組織不予支付外，移植過程中體內置放材料或應用一次性醫用材料的，屬國產的，統籌基金支付70%。個人負擔30%；屬進口的，統籌基金支付65%，個人負擔35%。
　　4、抗腫瘤免疫療法、快中子治療、腫瘤泵給藥、體外震波碎石、高壓氧治療項目費用，統籌基金支付70%，個人負擔30%。
　　四、其他
　　1、急救病人應用濃縮血小板、濃縮白（粒）細胞、冷沉淀血液成分，統籌基金支付70%，個人支付30%。
　　2、應用其他血液成分列入統籌基金支付范圍的，按基本醫療保險有關規定執行。
附件5：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險醫療服務
設施范圍和支付標準管理實施辦法
　　第一條 為規范和加強基本醫療服務設施范圍和支付標準管理，根據國家勞動和社會保障部等五部委《關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》（勞社部發[1999]22號）和《遼寧省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理實施辦法》（遼勞社[2000]53號），制定本辦法。
　　第二條 確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的原則：基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準與我市基本醫療保障水平相適應；保證參保職工基本醫療服務需求；促進各定點醫療機構規范醫療服務設施管理。
　　第三條 基本醫療保險醫療服務設施是指由各定點醫療機構提供的可納入基本醫療保險支付范圍，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需，與醫療技術活動相關的生活服務設施。
　　第四條 納入基本醫療保險支付范圍的醫療服務設施費用，主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費（包括取暖費，下同）。
　　下列生活服務項目和服務設施費用基本醫療保險基金不予支付：就（轉）診交通費、急救車費、擔架費、門診煎藥費、膳食費、空調費、電話費、保溫箱費、電爐費、損害公物賠償費、護工費、洗理費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
　　對經物價部門核定已包含在住院床位費用內的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，各定點醫療機構不得再向參保人收取。
　　第五條 基本醫療保險普通住院病房的床位費用，按省、市物價部門規定的等級醫院普通床位費用標準確定；需要隔離危重搶救的病人住院床位費用及CCU監護病房的支付標準，按照省、市物價部門規定的收費標準確定。
　　第六條 各定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位費用支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應將所安排的床位收費標準及時告知參保人或其親屬。參保人員可以根據定點醫療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房。所住病房的實際床位費用低于支付標準的，按實際床位費用納入基本醫療保險支付范圍；高于支付標準的超出部分費用由參保人自負。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或其親屬的同意。
　　第七條 納入基本醫療保險支付范圍的生活服務設施費用，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，參保人員自付的生活服務設施費用和超標準住院床位費用，由定點醫療機構直接與本人結算。
　　第八條 各定點醫療機構應按衛生部門的有關規定，配備、配齊各病房每床單位應有的設施，為參保人員提供基本服務，從而滿足參保人員的基本醫療需求。
附件6：
朝陽市國家公務員醫療補助暫行辦法
　　第一條 根據《國務院辦公廳轉發勞動保障部、財政部關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發[2000]37號）和《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》，結合我市實際情況，制定本辦法。
　　第二條 本辦法所稱國家公務員醫療補助是指在城鎮職工基本醫療保險制度基礎上，對國家公務員的補充醫療保障。
　　第三條 國家公務員醫療補助的原則：補助水平要與我市經濟發展水平和財政負擔能力相適應；保證國家公務員原有的醫療待遇水平，并隨經濟發展逐步提高。
　　第四條 國家公務員醫療補助的范圍：符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》規定的國家行政機關工作人員和退休人員；經批準列入依照國家公務員制度管理的黨群機關，人大、政協機關，審判、檢察機關，各民主黨派和工商聯機關以及參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員。
　　第五條 國家公務員的醫療補助，由勞動保障行政部門統一管理。醫療保險經辦機構具體負責國家公務員醫療補助經費的籌集、管理和支付工作。
　　第六條 醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算。以列為醫療補助對象的工作人員的上年度工資總額為基數，市級統籌范圍按3%統籌；各縣（市）結合本地實際情況確定。
　　財政部門應于每年1月20日前將當年醫療補助經費全部劃撥到用人單位，用人單位應在1月底以前一次性將醫療補助經費交繳到醫療保險經辦機構。不繳納醫療補助經費的不享受醫療補助待遇。
　　第七條 醫療補助經費要專款專用、單獨建帳、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。
　　第八條 市統籌范圍內醫療補助經費的使用
　　（一）記入個人帳戶。提取一部分醫療補助經費，記入享受醫療補助人員個人帳戶。其中，45歲以下在職人員、45歲以上（含45周歲）在職人員和退休人員記入個人帳戶比例，在城鎮職工基本醫療保險按本人上年度工資總額或退休金總額2.9%、3.6%和4.9%基礎上，分別提高到4%、5%和6%。
　　（二）醫療費用補助。記入個人帳戶剩余的醫療補助經費，主要用于當年的醫療費補助。補助對象是發生了符合基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施范圍，在基本醫療保險支付范圍內，或基本醫療保險最高支付限額以上個人負擔醫療費用（不含應由個人負擔的門診醫療費用）超過3000元的人員。具體補助標準根據醫療補助經費額度和當年參保人員疾病發生情況確定。
　　各縣（市）統籌范圍醫療補助使用政策由各統籌地區根據醫療補助籌資發生情況確定。
　　醫療補助經費要按照“以收定支、收支平衡、適當結余”的原則安排使用。
　　第九條 醫療費用補助的審批
　　醫療保險經辦機構根據當年個人醫療費用負擔情況和補助經費的數額，于次年的1月底以前確定補助比例并予公布。參保人員在一季度末以前，攜帶以下材料到醫療保險經辦機構申請醫療費用補助。
　　（一）《朝陽市國家公務員醫療費用補助申請表》；
　　（二）定點醫療機構、藥店或批準轉診醫院出具的個人負擔醫療費用收據。
　　（三）定點醫療機構或批準轉診醫院出具的診斷書、病歷、處方等憑證。
　　第十條 國家公務員其他醫療管理和保險政策，按照《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》及配套政策執行。
　　第十一條 不按公務員制度管理的全額補助事業單位的工作人員和退休人員比照本辦法執行。其他事業單位的工作人員和退休人員可參照本辦法執行，醫療補助經費由各單位自籌。
　　第十二條 公務員醫療補助標準，隨基本醫療保險籌資比例的調整及本地經濟發展水平作相應調整。
附件7：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法
　　第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險門診特定項目的管理，確保城鎮職工基本醫療保險參保人員的基本醫療需求，根據《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》，制定本辦法。
　　第二條 門診特定項目范圍包括：
　　（一）在門診治療的下列大病：惡性腫瘤放療、化療；尿毒癥血透、腹透；器官移植后抗排斥治療。
　　（二）在門診治療的下列慢性病：重度高血壓、糖尿病（具有合并癥之一）、肺結核、慢性病毒性肝炎、冠心病（陳舊性心肌梗塞）。
　　門診特定項目及其認定標準根據實際情況經基本醫療保險專家委員會確定并適時調整。
　　第三條 基本醫療保險統籌基金負擔部分門診特定項目的診療費用。
　　第四條 參保人員進行門診特定項目的檢查治療時，先由定點醫療機構主診醫生填寫《門診特定項目審批報告單》。《門診特定項目審批報告單》應明確診斷意見、特定項目內容、檢查治療意見，并附有關檢查診斷報告，經定點醫療機構醫保科室同意后，報醫療保險經辦機構審核，由勞動保障行政部門審批。
　　第五條 基本醫療保險門診特定項目的檢查治療和購藥，必須在指定的定點醫療機構和定點藥店。
　　未經批準或不在定點醫療機構和定點藥店進行檢查治療和購藥的門診特定項目所發生的診療費用，基本醫療保險統籌基金不予負擔。
　　第六條 參保職工發生門診特定項目的醫療費用，先由職工墊付，待本次醫療終結后到醫療保險經辦機構按規定審核報銷。
　　第七條 發生門診特定項目范圍的大病，符合基本醫療保險報銷范圍內的醫療費用，按住院患者支付標準結算。
　　發生門診特定項目范圍的慢性疾病，符合基本醫療保險報銷范圍內的門診醫療費用，個人在一個結算年度內支付1000元后，超出部分統籌基金支付75%，個人支付25%，統籌基金支付最高限額為5000元。
　　第八條 在一個結算年度內，統籌基金支付門診特定項目費用與支付住院醫療費用合并計算，不能超過統籌基金支付的最高限額。
　　第九條 超過基本醫療保險最高支付限額的門診特定項目醫療費用，進入補充醫療保險，按補充醫療保險辦法解決。
附件8：
朝陽市城鎮職工基本醫療保險就醫管理辦法
　　第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險就醫管理，保證參加基本醫療保險的城鎮職工和退休人員就醫需求，根據《朝陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》，制定本辦法。
　　第二條 本辦法適用于市本級統籌范圍內的醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店及參保人員。
　　第三條 定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員必須使用由市醫療保險經辦機構統一印制的醫療保險專用卡、證、表等。參保人員就醫和購藥時應自覺出示醫療保險證、IC卡、門診手冊，不持醫療保險證、IC卡看病或購藥，所發生的費用由參保人自付。定點醫療機構主診醫生和定點零售藥店工作人員要認真查驗醫療保險證、IC卡。對涂改、偽造或轉借他人醫療保險證、IC卡就醫或購藥的，所發生的費用不得在醫療保險統籌基金中支付。
　　第四條 參保人員應妥善保管好本人的醫療保險證和IC卡，嚴禁涂改或轉借給他人使用。如有損壞或遺失，應在10日內到市醫療保險經辦機構辦理注銷、補辦手續。
　　第五條 市醫療保險經辦機構要按時做好醫療保險證、IC卡和門診手冊發放工作。對遺失證件、IC卡的，要及時補辦，保證參保人員就醫需求。
　　第六條 參保人員可在市勞動保障行政部門確定的所有定點機構機構門診就醫，根據主診醫生的檢查情況和開具的處方，可以在定點醫療機構購藥，也可以到定點零售藥店購藥。
　　第七條 參保人員在定點醫療機構門診就醫所發生的醫療費用，通過IC卡從個人帳戶中支付，市醫療保險經辦機構按月與定點醫療機構進行結算，超出個人帳戶的費用，由個人現金支付。屬門診特定項目的醫療費用，按《朝陽市城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法》執行。
　　第八條 為方便參保人員住院就醫需求，市醫療保險經辦機構給每個參保人員確定兩個住院定點醫療機構，一個是一級定點醫療機構，一個是二級定點醫療機構。參保人員因病情需要住院治療時，憑定點醫療機構診斷意見和醫療保險證、IC卡在確定的兩個住院定點醫療機構中自主選擇一所醫院辦理住院手續，同時向定點醫療機構預交不低于統籌基金起付標準的住院預付金后，方可入院。定點醫療機構應從參保人員住院之日起，填寫診療檢查項目等費用明細表（市醫療保險經辦機構統一印制），由患者本人或其親屬簽字（精神病患者除外）。
　　第九條 參保人員住院期間，不能在門診發生醫療費用。如確因病情需要外購藥時，須經定點醫療機構批準，否則，費用自付。
　　第十條 參保人員發生急診、急救時因定點醫療機構較遠確需在非定點醫療機構住院治療的，需在3個工作日內（節假日順延）到市醫療保險經辦機構辦理審批手續，病情穩定后應及時轉到定點醫療機構治療，逾期不辦的，在非定點醫療機構住院期間所發生的一切醫療費用全部自付。
　　第十一條 定點醫療機構應嚴格掌握出院標準，及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續。故意拖延住院時間所增加的醫療費用，市醫療保險經辦機構不予支付。參保人員拒絕出院的，定點醫療機構自通知其出院之日起，停止醫療保險記帳，按自費病人處理。
　　第十二條 參保人員出院時，主診醫生必須認真填寫出院小結。屬治愈出院的，可帶2日與本次住院治療疾病相關藥物；屬好轉出院的，可帶7日量的治療藥物，慢性病可帶15日量的治療藥物；肝炎、結核病、精神病的可帶30日量的治療藥物；屬轉院的，可帶必要的滿足路途中與穩定病情相關的藥物；出院結帳時不得預收各種檢查、治療費用。
　　第十三條 在市內定點醫療機構之間轉院治療的，應由轉出醫院出具轉院意見，報市醫療保險經辦機構審核備案。
　　第十四條 參保人員經市一級定點醫療機構會診不能確診或雖經確診而本市醫療設備或技術不能治療，需轉往外地醫療診斷或住院治療的，必須持一級定點醫療機構轉診單， 由副主任以上醫師或科主任簽字，出具病歷摘要并附會診結果，填寫《朝陽市城鎮職工基本醫療保險轉院審批表》，患者本人或親屬簽字，由一級定點醫療機構簽署意見后，經市醫療保險經辦機構審核，到市勞動保障行政部門進行審批。轉院治療時間一般不超過30日，特殊情況超過30日的，須憑所轉入醫院出具疾病證明及病情簡介，向市勞動保障行政部門申辦延期手續。
　　第十五條 經批準轉院治療期間所發生的醫療費用，先由個人墊付，治療結束后到市醫療保險經辦機構辦理核銷手續。未經批準轉院治療所發生的醫療費用，市醫療保險經辦機構一律不予核銷。
　　第十六條 參保人員患專科病，需到專科醫院住院治療的，由定點醫療機構（包括定點專科醫院）提出意見，并填寫《基本醫療保險專科病住院治療審批單，經醫療保險經辦機構審核并按病種核定治療費用指標后，報勞動保障行政部門批準，到指定專科醫院住院治療。醫療費用按《朝陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法》進行結算。統籌基金負擔的費用不得超過核定的費用指標。
　　第十七條 因出差或準假外出的參保人員，因患急、危、重病臨時在外地住院的，報銷治療費用時，必須提供單位證明及所住醫院出具的診斷書、住院期間的醫療費用明細表及有關票據、出院小結。市醫療保險經辦機構按《朝陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法》進行審核報銷。
　　第十八條 定點醫療機構應向參保人提供與病情相符的醫療服務，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。大型醫用設備檢查應實行審批制度。支付部分費用的診療項目由主診醫生填寫《基本醫療保險大型醫用設備檢查審批表》、科主任簽字、患者本人或親屬同意簽字，醫保科室負責人同意蓋章后，報主管院長審批（急、危、重搶救的患者可以在搶救后的3個工作日內補辦手續）。
　　第十九條 參保人在就醫時發生的醫療糾紛，由定點醫療機構與參保人協商解決，協商不成，由市醫療保險經辦機構進行調解，調解不成，提交市基本醫療保險專家委員會討論，提出意見，由市勞動保障行政部門仲裁。爭議期間，統籌基金停止支付，醫療費用由參保人自付。