第一條 為加強我市城鎮職工醫療保險醫療費用結算管理，提高醫療保險基金使用效率，根據勞動和社會保障部等五部委（局）《關于印發〈加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見〉的通知》（勞社部〔1999〕23號）和《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（廣州市人民政府令第17號），制定本辦法。

第二條 我市城鎮職工基本醫療保險、重大疾病醫療補助、補充醫療保險和公務員醫療補助的參保人員、定點醫療機構、市社會醫療保險經辦機構之間的醫療費用結算，適用本辦法。

第三條 參保人員在定點醫療機構診治發生的符合我市基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準（以下統稱“三個目錄”）以及基本醫療保險其他規定的醫療費用（以下統稱基本醫療費用），屬下列醫療保險金及參保人支付的，按本辦法結算：  （一）基本醫療保險金；  （二）重大疾病醫療補助金；   （三）補充醫療保險金；  （四）公務員醫療補助金；  （五） 參保人按醫療保險政策規定支付的基本醫療費。

第四條 市醫療保險經辦機構統一管理基本醫療費用結算。  醫療保險費用結算實行二級審核制度。初審醫療保險經辦機構負責受理定點醫療機構的醫療保險費用結算申報，每月提出初審意見報市醫療保險經辦機構；辦理有關參保人員醫療費用的零星報銷，并每月匯總報市醫療保險經辦機構備查。市醫療保險經辦機構負責匯總審核經初審的醫療費用，并作出復審結算決定；對零星報銷的醫療費用進行抽查復核。（在初審醫療保險經辦機構未成立期間，暫由市醫療保險經辦機構代行初審職責）。  經復審結算核準的醫療費用由市醫療保險經辦機構向各定點醫療機構撥付。

第五條 基本醫療費用按以下方式結算：  （一）普通門（急）診及門診特定項目基本醫療費用按服務項目方式結算；  （二）住院基本醫療費用，按年度住院人次或住院床日平均費用定額結算；  （三）部分指定病種或治療項目的基本醫療費用，按人次、年（月）度平均費用定額或周期限額結算；   （四）我市規定的其他方式結算。

第六條 平均費用定額結算標準是指對定點醫療機構在一個醫療保險年度內，參保人在院內各科室就醫發生的總額醫療費，用住院或指定病種（項目）人次、床日等指標進行總體衡量平均后，由勞動保障部門與定點醫療機構雙方協商確定的一個平均結算費用限額值。

第七條 平均費用定額結算標準的醫療費用范圍。  （一）住院人次或住院床日平均費用定額結算方式的結算標準，只包含基本醫療費用，但不含“三個目錄”規定應由個人先自付（乙類）的費用（以下統稱定額結算費用）。  （二）指定病種或治療項目平均費用定額結算標準，包含診治該病種或治療項目及相關并發癥、合并癥所發生的各種醫療費用，具體結算辦法由勞動保障部門根據所定病種或治療項目的特征另行確定。

第八條 定額結算標準的確定。  （一）住院人次、住院床日平均費用定額結算標準的確定。  1．以定點醫療機構近2年參保病人實際發生的住院人次平均定額結算費用（剔除超上年度平均費用定額標準4倍以上部分，下同）為基礎，參考全市同級別、同類型定點醫療機構同期參保病人實際發生的住院人次平均“定額結算費用”（以下簡稱平均水平）。  各定點醫療機構的人均定額結算費用標準高（或低）于同級別、同類型定點醫療機構平均水平的，按定點醫療機構的實際標準確定，但最高不高于平均水平的115％，最低不低于平均水平的70%。  2．剔除不合理的醫療費用。  3．參考物價指數、醫療服務項目、醫療成本的變動情況。  （二）指定病種或治療項目平均費用定額結算標準的確定。  1．由市勞動保障部門參考定點醫療機構近2年該病種或治療項目參保病人的醫療費用情況，剔除不合理的醫療費用，擬定所定病種或治療項目的最高費用標準。  2．各定點醫療機構在以上標準范圍內，在確保醫療服務質量的前提下，申報本院的定額結算標準，由市勞動保障部門組織醫藥專家評審，擇優確定指定病種或治療項目的定點醫療機構資格及其相應的定額結算標準。  3．未取得指定病種或治療項目資格的醫療機構，對參保人開展所指定病種或治療項目發生的醫療費用，醫療保險金不予支付及報銷。  4．指定病種或治療項目平均費用定額結算的醫療費用不計入定點醫療機構全院年度平均費用定額結算范圍。  （三）在一級或基層定點醫療機構開設家庭病床所發生的醫療費用，按服務項目或按服務單元平均費用方式結算，但按服務項目方式結算的人次平均費用不得超過一級定點醫療機構住院人次平均費用定額結算標準的平均水平。

第九條 大額醫療費用的結算辦法。  年度清算時，定點醫療機構申報結算的醫療費用中，單次（住院或療程）定額結算費用超過本院年度平均費用定額結算標準4倍的，由醫療保險經辦機構組織醫療專家對該病例進行審核，經審核確屬合理的定額結算費用，超出4倍部分不計入定點醫療機構本年度的平均費用定額結算范圍，根據醫療保險金結余情況給予支付；屬于不合理的醫療費用，醫療保險金不予支付。

第十條 平均費用定額結算以醫療保險年度為1個結算周期。醫療保險年度（以下簡稱年度）從每年7月起至次年6月止。每月26日至次月25日為1個月度費用周期。  同一年度內結算標準不作調整。每年6月由市醫療保險經辦機構，根據本辦法有關規定，重新確定各定點醫療機構下一年度的結算標準。

第十一條 各類結算方式均執行物價部門制定的醫療收費標準和藥品價格。營利性醫療機構醫療收費標準不得超過物價部門規定的非營利性醫療機構醫療收費的最高限價標準。

第十二條 建立定期通報制度。  為了促進定點醫療機構之間“公開、公平、公正”的競爭，由勞動保障行政部門對參保人員在各定點醫療機構就醫發生的醫療費用情況，定期在新聞媒體上公布，接受社會公眾的監督。

第十三條 參保人員在定點醫療機構發生的屬于醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由定點醫療機構記帳，按“月度結算，年度清算”的辦法與醫療保險經辦機構進行結算。定點醫療機構應當于每月10日前將上月收治參保人發生的總醫療費用（包括基本醫療保險統籌金支付的費用、個人自付費用和個人自費費用，以下簡稱總醫療費用）進行匯總，報送結算表及其他規定的資料，向醫療保險經辦機構申報月度結算。

第十四條 初審醫療保險經辦機構收到定點醫療機構提交的醫療總費用月度結算申報資料后，根據有關規定在10個工作日內完成初審，并將初審意見和有關資料送市醫療保險經辦機構進行復審。

第十五條 市醫療保險經辦機構應當于接到初審意見后的10個工作日內，根據有關醫療保險規定及與定點醫療機構簽訂的《服務協議書》有關規定，對相關的醫療費用分別作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。  復審認定暫緩支付的醫療費用，由市醫療保險經辦機構書面通知定點醫療機構并說明原因，從簽發之日起暫緩支付的最長期限為60天。在暫緩支付期間，市醫療保險經辦機構應對該部分醫療費用進行重審。重審認定準予支付的費用，按規定結算后撥付給定點醫療機構；認定不予支付的醫療費用由定點醫療機構負責。

第十六條 當年7月至次年5月對復審準予支付的醫療費用，醫療保險經辦機構每月按月度結算核準金額撥付各定點醫療機構；每年6月，經核準的當月醫療費用，待年度考核后，與年度清算審核費用一并支付。

第十七條 定點醫療機構于每年7月底前將上年度發生的總醫療費用匯總，報送清算申報表及其他規定資料，向醫療保險經辦機構申報年度清算。市醫療保險經辦機構收到定點醫療機構的年度清算申報資料后，40個工作日內完成年度考核與清算。  年度考核包括考核定點醫療機構執行基本醫療保險有關規定和履行醫療保險定點醫療機構醫療服務協議情況，具體辦法另行制定。

第十八條 市醫療保險經辦機構月度結算準予支付的醫療費用，在作出審核決定后5個工作日內，向定點醫療機構撥付。年度清算核準支付的醫療費用，在作出審核決定后10個工作日內撥付。

第十九條 月度結算時，對定點醫療機構申請結算的住院和門診特定項目醫療費用，經審核符合醫療保險規定范圍和標準的部分，每一住院人次、定額結算費用不高于定額結算標準的，按實際發生的統籌醫療費用支付；高于定額結算標準的，超過部分暫不支付，留待年度末一并清算。

第二十條 年度清算時，年度平均定額結算費用低于定額結算標準90%的，按實際發生的定額結算費用清算；年度平均定額結算費用高于定額結算標準90%（含90%）的，按定額結算標準清算。    定點醫療機構因承擔大批量的危重病人救治任務等特殊情況，出現醫療費用大幅度增加造成超定額結算標準的，其超過結算標準部分的醫療費用，由勞動保障、財政、衛生部門，并組織醫藥專家共同研究處理。

第二十一條 屬個人醫療帳戶或現金支付的醫療費用，由參保人員與定點醫療機構直接結帳付清。

第二十二條 定點醫療機構應當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費和公開透明的基本醫療服務原則；嚴格執行現行出入院標準；不得以重復入院的方法增加結算的住院人次數；不得推諉醫療費用超過結算標準的病人；不得將應在平均費用定額結算標準內的醫療費用改在普通門診結算，損害參保人的利益。

第二十三條 醫療保險經辦機構對按服務項目方式結算的醫療費用，要加強審查，嚴防發生“大額處方”、不合理檢查等過度利用醫療服務行為。

第二十四條 在定點醫療機構住院或設家庭病床治療的參保人，其連續治療（或設床）時間每90天按1個住院人次計算；精神病、結核病參保人，其連續住院時間每180天按1個住院人次計算。每個住院人次需支付1次起付標準費用。

第二十五條 患有按平均住院人次醫療費定額結算或按病種醫療費平均費用定額結算疾病的參保人，出院后15日內因同一疾病重復住院的，對定點醫療機構只按1個住院人次標準結算醫療費用。  前款參保人在出院后15日內，因同一疾病復發需再次住院的，經同一定點醫療機構副主任醫師以上的專家診斷，并報市醫療保險經辦機構備案后，其醫療費用另按1個住院人次結算。

第二十六條 參保人在住院期間轉院治療的，其起付標準按1次住院處理。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的，參保人須在轉入醫院補交起付標準費用差額；低于轉出醫院的，不需另付起付標準醫療費用。  在轉出（入）醫院所發生的實際醫療費用，超過結算標準的70%（含70%）的，可按1個住院人次結算；低于結算標準70%的，可各按以服務項目方式計算的實際費用結算。

第二十七條 急診留院觀察直接轉入住院治療的，急診留院觀察的醫療費用并入住院費用結算。

第二十八條 跨社會保險年度連續住院、進行門診特定項目治療的，其上年度發生的醫療費用轉到新年度結算；住院起付標準按入院時當年度的標準計算。

第二十九條 暫未納入本統籌地區的區、縣級市可參照本辦法執行。

第三十條 本辦法自2003年7月1日起施行。2001年12月24日印發的《廣州市城鎮職工醫療保險醫療費用結算辦法》（穗勞社醫〔2001〕22號）同時廢止。