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椒江區、黃巖區、路橋區人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》、《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定實施細則》、《臺州市區城鎮職工重大疾病醫療保險暫行規定》、《臺州市區國家公務員醫療補助試行辦法》已經市長辦公會議討論通過并報經省政府批準，現印發給你們，請認真組織實施。
二○○一年六月十八日
臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定
第一章 總 則
第一條 為建立健全城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，促進經濟發展和社會穩定，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《浙江省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革的意見》（浙政〔2000〕5號），結合本市實際，制定本規定。
第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度必須遵循以下原則：
(一)基本醫療保險的籌資和保障水平要與本地區經濟和社會發展水平相適應；
(二)城鎮所有用人單位及其職工都應當依法參加基本醫療保險，實行屬地管理；
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；
(五)基本醫療保險的權利和義務相對應。
第三條 本規定適用于本市區（含市級及椒江、黃巖、路橋三區）范圍內城鎮所有企業（含國有、集體、股份制、外商投資、私營等各種所有制企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工。
在本市區的省部屬、軍隊屬單位和外地駐臺州機構及其職工，應當按照本規定參加基本醫療保險。
已參加基本養老保險的城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者，按照本規定參加基本醫療保險。 應當參加基本養老保險的用人單位及其職工,在參加基本醫療保險的同時必須參加基本養老保險。
第四條 市、區勞動和社會保障行政部門主管基本醫療保險工作。社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）具體負責基本醫療保險管理工作。
衛生、財政、稅務、物價、藥品監督等部門應當按照各自職責，配合勞動和社會保障行政部門及社保機構做好本規定的實施工作。
第五條 市級和椒江區、黃巖區、路橋區為同一基本醫療保險統籌單位，對基本醫療保險統籌基金和重大疾病醫療保險基金實行統一管理。
第二章 基本醫療保險費征繳和管理
第六條 基本醫療保險費以上年度全省職工月平均工資作為基數（以下簡稱繳費基數）由用人單位和職工個人按以下方法共同繳納。
(一)企業按在職職工繳費基數之和的5％繳納基本醫療保險統籌基金部分的醫療保險費。企業在職職工個人繳費按有關規定執行。
進入再就業服務中心并按規定簽訂協議的企業下崗職工，其基本醫療保險費由再就業服務中心以上年度全省職工月平均工資的60％為基數繳納。
(二)國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位按在職職工繳費基數之和的8％繳納基本醫療保險費，其中的5％納入統籌基金，3％劃入個人帳戶。在職職工個人按繳費基數的2％繳納基本醫療保險費，由單位按月在其工資收入中代扣代繳。
(三)城鎮個體經濟業主及其從業人員、自由職業者以繳費基數的5％按月繳納基本醫療保險統籌基金部分的醫療保險費。
第七條 職工未達到法定退休年齡的，應連續參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。職工達到法定退休年齡退休時，基本醫療保險繳費年限不足20年的，由用人單位按上年度全省職工平均工資為基數一次性或分期補足20年后（個人自費參保人員由個人一次性補足20年后），可享受退休人員相應的醫療保險待遇。
本規定實施時，已退休人員的基本醫療保險費應由原用人單位一次性或分期繳納至75周歲，但最低繳費年限不得低于5年。
第八條 用人單位必須按規定及時、足額、連續繳納醫療保險費，不得中斷、拖欠、拒付。逾期不繳或少繳的，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定，按日加收2‰的滯納金,滯納金并入統籌基金。
第九條 用人單位因特殊困難確無能力按時繳納醫療保險費的，應提前1個月向所在地社保機構提出書面申請，由社保機構會同地稅部門審查批準，并按規定簽訂緩繳協議后方可緩繳。緩繳期最長不超過2個月，緩繳期內免收滯納金。緩繳期滿后，應當如數補繳醫療保險費及利息。
第十條 基本醫療保險費的列支渠道：
(一)國家機關從“經常性支出”──“社會保障費”中列支。
(二)事業單位從“事業支出”──“社會保障費”中列支。
(三)企業分別從“應付福利費”和“勞動保險費”中列支。
第十一條 企業改制、破產、歇業時，必須按照有關規定清償基本醫療保險費及利息，并一次性提取在職職工和退休人員的基本醫療保險費。
本規定實施前，企業改制、破產時沒有一次性提取醫療保險費、而原單位已不存在的退休人員，由原所屬的主管部門按照規定落實補繳資金。補繳至75周歲(補繳年限不得低于5年)后可以享受基本醫療保險待遇。
事業單位改制的，可以參照前款規定執行。
第十二條 用人單位應當在本規定施行之日起30日內，到社保機構辦理基本醫療保險參保手續。
用人單位發生基本醫療保險登記事項變更或用人單位依法終止的，以及新建立的用人單位，必須在30日內到社保機構辦理有關手續。
用人單位新增人員，應當在招收錄用后的30日內，到所在地社保機構辦理基本醫療保險參保手續。
第十三條 基本醫療保險費由地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。
基本醫療保險費不得減免，不計征稅、費。
第十四條 基本醫療保險費采用預繳辦法,當月繳費,次月享受。
用人單位和個人不按規定及時足額繳納醫療保險費（包括緩繳期滿仍未繳納醫療保險費）的，從欠繳的次月起，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新參保的,必須連續繳費6個月后，方可享受基本醫療保險待遇，其繳費年限從重新參保之月算起。
第十五條 用人單位應指定專職或兼職人員配合社保機構做好醫療保險的管理工作，并定期向職工公布基本醫療保險費的繳納情況及個人帳戶建立情況，接受職工的監督。
第三章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶
第十六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶實行分別管理，單獨核算。 職工個人帳戶由用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分和職工個人繳納的醫療保險費組成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶。
企業應按有關規定建立基本醫療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。企業在社保機構指導下，可以根據自身經濟效益和職工不同年齡段建立個人帳戶，具體辦法另定。
國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位參保人員個人帳戶由市、區兩級社保機構分級建立和管理。
城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者暫不建立個人帳戶。
第十七條 個人帳戶主要用于支付符合基本醫療保險規定的普通門診、急診醫療費用、住院及特殊病種門診醫療費用中應由個人負擔部分，也可以用于定點零售藥店處方外配的購藥費用。
統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險規定的住院、特殊病種門診醫療費用中應由統籌基金負擔部分。
第十八條 基本醫療保險基金由社保機構管理，基金納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
第十九條 社保機構和地方稅務部門不得從基金中提取任何費用，其開展業務所需經費，由各級財政預算解決。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規定范圍內的醫療消費，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金或移作他用。職工因工作調動至本級統籌地區以外的，個人帳戶可隨同轉移。
第二十一條 社保機構要建立健全基金預決算制度、支付預警報告制度、財務會計制度和內部審計制度；勞動和社會保障部門及財政部門應加強對基本醫療保險基金的監督管理；審計部門應定期對基本醫療保險基金的收支情況進行審計。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十二條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理的辦法，參保人員可以選擇在社保機構確定的定點醫療機構就醫、購藥，也可以憑定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十三條 參保人員在定點醫療機構門診就醫或在定點零售
藥店購藥所發生的醫療費用，先從個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由個人自付。
參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用，在起付標準以下的，由個人帳戶支付或由個人承擔。在起付標準以上至最高支付限額以內的醫療費用按以下規定辦理：
(一)起付標準為全省上年度職工平均工資的10％左右。2001年的起付標準暫定為1200元。
年度最高支付限額暫定為上一年全省職工平均工資的四倍。以后根據基金運行情況適時調整。
(二)每次住院設起付標準，最高支付限額按年度（以出院日期為準）累計計算。年度內2次以上（含2次）住院的起付標準，在原標準的基礎上降低30％。
(三)起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用主要由統籌基金支付，個人也要適當負擔。其中個人負擔的比例分別為：
起付標準以上至全省上年職工平均工資二倍以下(含二倍)，在職職工負擔20％，退休人員負擔15％；全省上年職工平均工資二倍以上至四倍以下（含四倍），在職職工負擔15％，退休人員負擔10％。
在市外三級醫院住院的,按本條比例的120％負擔；在二級醫院和市內三級醫院住院的，按本條比例的100％負擔；在一級甲類醫院住院的，按本條比例的80％負擔。
第二十四條 列入統籌基金支付范圍的門診特殊病種每半年所發生的醫療費用累計超過起付標準以上部分納入統籌基金支付范圍。該類病人年度內最高支付限額包括特殊病種門診和住院醫療費用
第二十五條 參保人員住院治療終結后拒絕出院的，其住院醫療費用自終結之日起由個人自理
第二十六條 參保人員轉院就醫應按逐級轉院的原則辦理。參保人員患病經當地定點醫院治療后，確需轉上級醫院治療并經社保機構批準轉省內定點醫療機構就醫而發生的統籌基金支付范圍內的醫療費，先由個人自負5％,再按第二十三條、第二十四條規定支付；經批準轉省外醫院就醫的，先由個人自負25％，再按第二十三條、第二十四條的有關規定支付。
第二十七條 參保人員因病需要進行列入基本醫療保險支付部分費用的診療項目實行審批制度。其醫療費用以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規定自負部分醫療費用后，再按第二十三條、第二十四條的規定支付。
第二十八條 對低收入和家庭生活困難的參保人員因醫療費用個人負擔過重而影響基本生活的，用人單位應根據職工的申請和本單位的實際情況予以適當補助。
省、部級以上勞動模范符合基本醫療保險開支范圍應由個人負擔部分的醫療費用，先從其個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付，個人承擔醫療費用又確有困難的，由用人單位和同級人民政府幫助解決。
第二十九條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。
第三十條 參保人員因下列情形發生的醫療費用，不列入基本醫療保險支付范圍：
(一)在省勞動保障部門規定的藥品目錄和省、市勞動保障部門規定的診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準以外的醫療費用；
(二)未經社保機構批準到非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫、購藥的；
(三)未經批準擅自轉外地就醫的；
(四)未經批準實施特殊檢查、特殊治療的；
(五)因違法、犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒等發生的醫療費；
(六)出國、出境期間發生的醫療費；
(七)交通事故、醫療事故、大面積食物中毒以及其它賠付責任應予支付的醫療費用。
職工工傷和工傷舊病復發以及女職工生育的醫療費，已參加工傷、生育保險的，按工傷保險和生育保險的有關規定執行；未參加工傷、生育保險的，由用人單位按原渠道解決。
第五章 醫療服務管理和費用結算
第三十一條 基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔，定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動和社會保障行政部門會同有關部門另行制定。勞動和社會保障行政部門負責定點醫療機構和定點零售藥店的資格審查，社保機構負責確定。社保機構應當與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂服務協議，明確雙方的責任和義務。
第三十二條 社保機構為參保人員統一制發《臺州市區基本醫療保險證歷本》。參保人員憑《基本醫療保險證歷本》就醫、購藥。
第三十三條 定居外地的退休人員或長駐外地工作的參保人員，在居住地附近的定點醫療機構發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，經社保機構審核，可列入統籌基金支付范圍。
第三十四條 參保人員住院時，定點醫療機構應收取一定額度的預付金，用于應由個人負擔的醫療費用。
第三十五條 屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由定點醫療機構向社保機構結算；屬于參保人員個人支付的醫療費用，由醫療機構直接向參保人員收取。
第三十六條 勞動和社會保障部門要會同衛生、藥品監督、物價等部門對定點醫療機構、定點零售藥店的服務和管理情況定期進行檢查考核。對違反規定的定點醫療機構、定點零售藥店，勞動和社會保障部門視不同情況，責令限期改正或通報批評，直至取消定點資格。
第三十七條 建立基本醫療保險監督機制。設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督委員會，負責對基本醫療保險基金收繳、管理、支出的監督，其辦事機構設在勞動和社會保障部門。
第三十八條 定點零售藥店發生的購藥藥事事故根據國家和省有關規定處理。
第三十九條 積極推進醫藥衛生體制改革，合理配置醫療衛生資源，發展社區衛生服務。定點醫療機構應以基本醫療保險制度改革為契機，深化內部改革，改善醫療服務，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，控制不合理的醫療費用，減少衛生資源浪費，并接受社保機構和有關部門的監督和檢查。
第四十條 建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；加強醫療機構和藥店的內部管理，嚴格按照衛生行政部門規定的醫療診治技術規范提供醫療服務，保證醫療和藥品質量。
第六章 重大疾病醫療保險和補充醫療保險
第四十一條 最高支付限額以上部分醫療費用通過建立重大疾病醫療保險基金的辦法解決。
具體規定由市人民政府另行制定。
第四十二條 為了基本保持職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險并建立個人帳戶的基礎上，有條件的用人單位應建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4％以內,從“應付福利費”和“勞動保險費”中列支，不足列支的，經財政部門核準后可列入成本。
第四十三條 國家公務員和參照、依照公務員序列管理的有關人員在參加基本醫療保險的基礎上,享受國家規定的醫療補助，市級與三區實行統一政策。具體辦法另行制定。
第七章 獎 懲
第四十四條 參加基本醫療保險的用人單位和定點醫療機構、定點零售藥店要積極配合勞動和社會保障部門做好醫療保險管理工作。對表現突出，成績顯著的，由勞動和社會保障、財政部門給予表彰和獎勵。
第四十五條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險參保手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，或者無故延遲繳納基本醫療保險費和逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，勞動和社會保障部門可按《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定對直接負責的主管人員和其他直接責任人員予以處罰。
第四十六條 參保人員違反規定轉借基本醫療保險證件或偽造涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領醫療保險金的，除追回相應的資金外，按照有關規定處理。
第四十七條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，社保機構應向定點醫療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動和社會保障部門視情節給予警告、責令限期整改、暫停或取消其定點資格。
第四十八條 勞動和社會保障部門、社保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失，或者挪用基本醫療保險基金的，由勞動和社會保障部門根據《社會保險征繳暫行條例》的有關規定作出處理。
第八章 附 則
第四十九條 基本醫療保險繳費率和待遇標準，由市勞動和社會保障部門根據社會經濟發展和基本醫療保險基金收支情況適時調整，報經市人民政府批準后公布執行。
第五十條 參保人員在參加基本醫療保險之前發生的醫療費用，按原辦法處理。
因突發性疾病流行或自然災害等不可抗拒因素造成大范圍的急危重病人，所產生的醫療費用，由各級人民政府協調解決。
第五十一條 本規定由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第五十二條 本規定自2001年7月1日起施行。以往有關公費勞保醫療、醫療保險的文件與本規定有抵觸的，以本規定為準。
臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定實施細則
為了保證我市城鎮職工基本醫療保險制度改革的正常運行，根據《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》)，制定本實施細則。
第一條 實施范圍和對象
（一）本市區（含市級及椒江、黃巖、路橋區）已參加基本養老保險的城鎮各類企業及其職工； （二）市級及三區機關（含市區范圍內各鄉鎮、街道）公務員、工勤人員；
（三）市區內依照或參照公務員制度管理的部門工作人員；
（四）市區范圍內事業單位、社會團體及民辦非企業單位的職工；
（五）已參加三區大病醫療保險的用人單位及其職工；
（六）經勞動人事及其授權部門批準的退休人員以及按國發〔1978〕104號文件辦理退職手續的人員；
（七）已進入再就業服務中心協議期未滿的企業下崗職工；
（八）已參加市區基本養老保險滿1年以上（不包括補繳年限）的城鎮個體經濟業主及其從業人員、自由職業者；
（九）在本市區的省部屬單位及下屬分支機構、軍隊屬單位和外地駐臺州機構的職工。
上述用人單位的職工包括城鎮合同制職工、農民合同制職工和三個月以上的臨時用工。
第二條 參保手續
凡屬《暫行規定》范圍內的單位，在規定時間內按行政區域參加基本醫療保險，按以下程序辦理手續：
（一）用人單位在社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）公告后，應在1個月內到相應的社保機構辦理基本醫療保險參保手續。
已參加基本養老保險的用人單位隨帶《用人單位社會保險登記表》和有關資料到社保機構辦理基本醫療保險參保手續。
已參加大病醫療保險的用人單位攜帶相關資料到社保機構辦理變更登記手續。
新建單位在取得營業執照或獲準成立1個月內，到相應的社保機構辦理社會保險登記。新招用人員，用人單位必須在招用的當月隨帶有關錄用材料到社保機構辦理參保手續。
凡參保單位均應填報《臺州市區基本醫療保險參保單位信息登記表》、《臺州市區基本醫療保險參保人員信息登記表》及《臺州市區基本醫療保險參保人員花名冊》，作為參保憑證和繳費依據。
（二）城鎮個體經濟業主及其從業人員、自由職業者可在社保機構公告后1個月內，持《營業執照》（副本）、身份證、《養老保險手冊》等證件，到相應的社保機構辦理參保登記和首期繳費申報手續。以后每年七月直接到社保機構續保。
已參保人員在《暫行規定》施行后解除或終止勞動合同、聘用合同的，應在解除或終止合同后1個月內憑原用人單位出具的終止（解除）勞動關系證明等有關證件，到社保機構辦理繼續參加基本醫療保險手續。
（三）職工參保后，由社保機構統一制發《臺州市區城鎮職工基本醫療保險IC卡》（以下簡稱《IC卡》），由職工本人保存。
（四）用人單位及參保人員從繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。《暫行規定》施行后，未按規定繳納醫療保險費的，社保機構從次月起暫停參保人員基本醫療保險待遇。暫停期間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。連續2個月未按規定繳納基本醫療保險費的，視作中斷參保。
（五）在《暫行規定》實施后，應參保而未及時辦理參保、續保手續或中斷繳費后重新參保的，須連續繳費滿6個月后，方可繼續享受基本醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。其參保時間一律從重新參保之月算起。
（六）已進入再就業服務中心的下崗職工協議期滿未到達法定退休年齡的，可個人自費繼續參加基本醫療保險。
（七）參保單位社會保險登記事項發生變更或者依法終止時，應當在變更或終止之日起1個月內向社保機構辦理變更或者注銷手續。
參保單位發生人員變動應在1個月內，及時到社保機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。參保人員變動工作單位時，由原單位辦理注銷手續，由現用人單位辦理增補手續。
自費參保人員辦理退休手續或死亡時，本人或親屬應在1個月內到社保機構辦理有關手續。
上述各種情況應在每月15日前填寫次月的《臺州市區城鎮職工基本醫療保險參保人員變動增減表》、《臺州市區城鎮職工基本醫療保險關系轉移表》，并報送相應的社保機構。
（八）因參保單位未按規定及時辦理參保人員變動手續，造成醫療費用無法報銷或額外報銷的，由參保單位負責。
第三條 基本醫療保險費的籌集
（一）用人單位和職工均以上年全省職工月均工資作為基數（以下簡稱繳費基數）。每年六月調整醫療保險繳費基數。用人單位和個人必須按月足額繳納醫療保險費。
（二）企業按在職職工繳費基數之和的5%繳納基本醫療保險統籌基金部分的醫療保險費。
已進入再就業服務中心的企業下崗職工，由再就業服務中心按上年度全省職工月平均工資的60%為基數繳納統籌基金部分的醫療保險費。
（三）國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的醫療保險費的繳納辦法：
1、在職職工個人按繳費基數的2%繳納，由單位按月在其工資中代扣代繳，用于劃入個人帳戶；
2、單位按職工繳費基數之和的8%繳納基本醫療保險費，其中5%劃入基本醫療保險統籌基金，3%劃入個人帳戶。
（四）城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者按繳費基數的5%繳納基本醫療保險統籌基金部分的醫療保險費。
（五）醫療保險繳費按現行稅收征管范圍由各級地方稅務部門按月征收。已參加本市區基本養老保險的企業或個人按養老保險征收渠道征收醫療保險費。
上述各類繳費納入市級醫療保險基金財政專戶。
（六）各單位參保人數，以上月月末人數為準。醫療保險費在每月10日前（節假日順延）繳納。各級地方稅務部門應在每月20日前將繳費情況反饋同級社保機構。
（七）各區財政部門應在每月20日前將征收入庫的基本醫療保險基金劃入臺州市財政局醫療保險基金專戶。為了確保及時記載個人帳戶，市財政局于款到次日將基本醫療保險基金個人帳戶部分及時撥入市社保機構的支出帳戶，經市社保機構分解后撥入區社保機構。醫療保險統籌基金的撥入按有關規定辦理。
（八）改制企業的醫療保險繳費辦法：
1、在《暫行規定》實施后改制企業按下述繳費標準繳納后享受相應的醫療保險待遇：
(1)退休人員的醫療保險費按上年度全省職工平均工資5%的標準，加上重大疾病醫療保險費48元/年，從實際年齡計算至75周歲，由企業在改制時一次性提取。75周歲以上或提取年限不足5年的，均按5年提取。
(2)男滿50周歲，女滿40周歲的在職職工的醫療保險費按上年度全省職工平均工資5%的標準，加上重大疾病醫療保險費48元/年，由企業在改制時一次性提取20年。
(3)男未滿50周歲，女未滿40周歲的在職職工按實際工作年限，以上年度全省職工平均工資5%的標準，由企業一次性足額提取，企業改制后，必須按《暫行規定》繼續參加基本醫療保險，為職工按時足額繳納醫療保險費；離開改制企業自謀職業的職工，可自行到社保機構按規定辦理醫療保險接續手續；到新的用人單位就業的，由新單位辦理醫療保險接續手續。
職工原有的醫療保險繳費年限（指已提留醫療保險費的年限和參加大病醫療保險的年限）予以保留，與續繳年限累計計算。到達法定退休年齡時，其基本醫療保險統籌基金累計繳費年限達到20年以上（含20年）的，享受退休人員基本醫療保險統籌待遇。不足20年的，須由用人單位或個人自費參保人員按退休時的繳費標準，一次性繳足基本醫療保險費，方可享受相應的醫療保險待遇。
企業改制、破產、歇業時，在職職工和退休人員的門診醫療待遇（個人帳戶是否建立）由各區按原改制政策處理。
改制的事業單位參照執行。
2、在《暫行規定》實施前已按原改制政策提留醫療保險費的改制企業或原企業主管部門，應將預提的醫療保險費統一移交給所屬的社保機構管理。各社保機構應將退休人員醫療保險費按每人7000元的標準上繳市社保局，納入市級財政專戶。退休人員的門診醫療待遇（個人帳戶是否建立）由各區按原改制政策處理。
原在職職工改制時預提的醫療保險費，根據有關規定由各區與市社保局進行結算，辦理統籌資金轉移手續后承認相應的繳費年限，具體辦法另定。
改制時尚未達到退休年齡的在職職工，其提留醫療保險費的年限和參加大病醫療保險的年限，視同參加基本醫療保險繳費年限，可以累計計算。
3、企業改制時提取各類人員的醫療保險統籌費由企業或原企業主管部門統一移交給所屬的社保機構，三區社保機構接受移交后再上繳市社保機構納入市財政專戶。
（九）參保人員享受退休醫療保險待遇的最低繳費年限為20年。參保人員辦理退休（退職）手續時，其基本醫療保險繳費年限不足20年的，屬機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的職工以全省上年職工月平均工資10%，企業職工或個人自費參保人員以全省上年職工月平均工資5%的標準，按不足20年的月份數一次性補足醫療保險費，方可享受退休人員醫療保險待遇。補繳基數和費率按辦理補繳手續時的年份標準確定。 本細則實施時，已退休人員的基本醫療保險費按上述標準，從實際年齡計算至75周歲（75周歲以上或提取年限不足5年的，均按5年提取），一次性或分5年繳納到位（特殊情況經勞動和社會保障部門同意可適當延長）。分期繳納的用人單位，必須辦理資產抵押或其他擔保手續。
第四條 基本醫療保險費不得減免，原則上不予緩繳。對已停產或半停產一年以上，連續三年虧損，職工工資停發半年以上，用人單位確實有困難暫時無力按時足額繳納基本醫療保險費的，用人單位應提前一個月提出書面申請，經上級主管部門同意，社保機構會同地稅部門審批，準許緩繳，但緩繳時間最長不超過2個月，緩繳期滿后所有醫療保險費應一次性繳清。如首次緩繳期滿后仍繼續拖欠醫療保險費的，從次月起暫停職工從統籌基金中報銷醫療費用。
第五條 個人帳戶的建立和管理
（一） 職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。
用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人帳戶的具體比例分別為：35周歲以下（含35周歲）劃入0.8%；36周歲至45周歲劃入1.8%；46周歲至退休前劃入2.8%；退休人員劃入5.0%；建國前參加革命的老工人（指勞人險〔1983〕3號文件所指參加革命工作的退休工人）劃入5.2%。
計入個人帳戶的醫療保險費按月劃入。
（二）國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位參保人員的個人帳戶由相應的社保機構建立和管理。個人帳戶采用《IC卡》管理，用于記載個人帳戶中的資金收支情況。
參保人員所持的《IC卡》應妥善保管。如有遺失和損壞，本人應及時報告單位，由參保單位到所屬社保機構辦理掛失和補發手續，因證卡遺失期間造成的經濟損失由參保人員自負。
（三）在職職工年齡的確定以當年6月30日前的實足年齡（身份證）為準，6月30日前申報花名冊時一次性核定。當年7月至次年6月其個人帳戶計入比例不作變動，如有變動在下年度核定時統一調整。
（四） 當年內經勞動、人事部門批準退休的人員，從正式辦理退休手續的下月起，調整個人帳戶劃入比例。 （五）工作或居住在異地(退休人員異地安置)的參保人員的《IC卡》由單位保存，每半年持卡到社保機構更新數據。如發生住院報銷醫療費用，由單位或個人到社保機構審核報銷，個人帳戶資金可沖抵個人自負的醫療費用。
（六） 用人單位負責領取并發放《IC卡》；定點醫療機構和定點零售藥店負責個人帳戶的刷卡和記帳；承辦銀行負責個人帳戶的計入和支付，并定期與社保機構核對。
（七） 社保機構對個人帳戶實行統一監督管理，定期檢查個人
帳戶的使用和運行情況，用人單位、參保人員和定點醫療機構、藥店、銀行應予以配合。
（八）參保人員死亡后，其個人帳戶和《IC卡》應及時注銷，個人帳戶結余資金由其合法繼承人憑證明材料到社保機構一次性領取，同時終止醫療保險關系；無供養直系親屬的，由參保單位到社保機構辦理注銷手續，結余的個人帳戶資金劃入統籌基金。
（九）參保人員調離本市區，由用人單位憑有關調動（轉移）
證明，到社保機構辦理個人帳戶轉移和《IC卡》注銷手續，其結余的個人帳戶資金隨同轉移，若無法轉移的，可一次性發給本人，并終止基本醫療保險關系。
統籌地區以外轉入的職工個人帳戶，參保人員應及時到社保機構辦理轉入手續。屬社保機構建立和管理的，由社保機構按規定為其建立個人帳戶；屬用人單位建立和管理的，由社保機構將個人帳戶轉入其調入的用人單位；暫時未落實單位的，由社保機構代管。（十）在職職工加入或退出中國人民解放軍現役的，其個人帳戶的轉移按《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行規定》執行。
（十一）當年個人帳戶資金有結余的，由社保機構給予轉入下
一年度繼續使用。其計算利率為：當年計入的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；歷年沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。 第六條 醫療管理
（一）參保人員憑《IC卡》到定點醫療機構和定點零售藥店就診、購藥。定點醫療機構對就診人員應校驗其相關證件，如發現有偽造、冒用的，應扣留其相關證件并及時報告社保機構。
（二） 定點醫療機構應在接受參保人員住院的次日（節假日順
延）通知社保機構進行確認，經社保機構確認后，其住院醫療費用方可列入基本醫療保險統籌基金支付范圍。
（三）定點醫療機構對住院參保人員應先用一般檢查，后作大型醫療設備檢查。參保人員在定點醫療機構門診（包括其他定點醫療機構）所作檢查的結果，定點醫療機構應充分利用，避免不必要的重復檢查。
（四） 定點醫療機構在診療過程中應嚴格執行首診負責制和因
病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時必須將所開藥品及所作的各項檢查治療，規范地記錄在參保人員的門診病歷及住院醫囑上。
（五）定點醫療機構應嚴格掌握住院標準，不得將不符合住院條件的參保人員收入院，也不得以任何理由或借口拒收符合住院條件的參保人員。定點醫療機構不得隨意放寬入出院指征和重癥監護病房的入住標準。違反規定的，社保機構不承擔其醫療費用。
（六）定點醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付范
圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意。
（七）定點醫療機構、定點零售藥店應積極配合社保機構對醫療費的審核工作。對參保人員的醫療費用應實行計算機網絡管理，同時按要求將病人的住院病歷、門診處方、檢查治療單據和各種收費的原始憑證提供給社保機構審核。定點醫療機構提供的資料，社保機構有保密和保持完整的義務。
（八）定點醫療機構、定點零售藥店應成立基本醫療保險管理組織，并指定具體部門或專人負責，制定本醫療機構落實基本醫療保險政策的具體管理辦法，嚴格執行基本醫療保險的有關規定。
（九）社保機構應建立相應的基本醫療保險管理檢查組織，并制定具體管理措施和考核辦法，定期或不定期對定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查，及時發現和解決問題，并將檢查情況向社會公布，逐步規范定點醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務行為。
第七條 醫療保險待遇和費用結算
（一）每年7月1日至次年的6月30日為職工基本醫療保險的計算年度。
（二）參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費（列入統籌基金支付范圍的特殊病種部分門診醫療費除外，下同）按以下辦法支付：
1、按企業繳費的單位，其參保人員的個人帳戶由單位建立并管理，參保人員的門診醫療費按單位規定報銷結算；
2、按機關、事業單位繳費的，其參保人員的門診費用由參保人員持《IC卡》直接在定點醫療機構、定點零售藥店的終端（POS機）上刷卡記帳，若個人帳戶不足支付的，由本人自理。
（三）患有下列特殊病種之一的門診醫療費用，可納入統籌基金支付范圍：
惡性腫瘤放療、化療；
重癥尿毒癥透析治療；
組織或器官移植后抗排異治療；
再生障礙性貧血；
失代償期肝硬化；
血友病。
患以上疾病的參保人員需門診治療的，可持二級及以上定點醫療機構出具的《臺州市區基本醫療保險特殊病種門診治療審批表》，附病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料和病人所在單位證明，向社保機構提出申請，社保機構可以要求參保人員在指定時間內到指定醫療機構進行復查，經社保機構審核批準后，其特殊病種門診醫療費用可以列入統籌基金支付范圍。
患特殊病種的參保人員應選擇一家定點醫療機構就醫，其門診醫療費用（不包括支持療法或輔助治療或治療其他疾病的醫療費用），每6個月為一個結算期。特殊病種門診一年為一個治療周期，期滿后需重新辦理審批手續。其用于治療其他疾病的醫療費用，按《暫行規定》和本細則有關規定辦理。
（四）參保人員因病需要住院，憑《IC卡》、本人身份證、《臺州市區基本醫療保險證歷本》和用人單位出具的《臺州市區城鎮職工基本醫療保險住院憑證》在定點醫院辦理住院手續，并交足住院押金（個人負擔部分），首期交付的住院押金不少于起付標準的二倍。參保人員出院時，須在住院費用清單上簽字和結算個人自負的醫療費用后，方可辦理出院手續，凡未簽名的醫療費用，統籌基金不予支付。
（五）參保人員入出院標準依照國家衛生部有關規定執行。根據病情應當出院，經醫院通知，無正當理由拒絕出院的，自通知出院之日起，一切費用由本人自付；應當出院而醫院未通知住院者出院的，費用由醫院負擔。
（六）參保人員在定點醫療機構住院和特殊病種發生的部分門診醫療費用按以下辦法支付：統籌基金支付的部分由定點醫療機構與社保機構直接結算，個人自負部分由定點醫療機構與參保人員結算。
（七）起付標準為上年度全省職工平均工資的10%左右，2001
年暫定為1200元。同一年度內多次住院的，從第2次住院起，起付標準降低30%。年度最高支付限額暫定為上年度全省職工平均工資的四倍。市社保機構根據省勞動和社會保障行政部門公布的上年全省職工平均工資，每年六月份調整統籌基金的起付標準、最高支付限額。
（八）起付標準以下部分的醫療費用由參保人員個人承擔；超過起付標準的部分，由統籌基金和個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。統籌基金的支付比例如下：
超過起付標準以上的醫療費用，年度內累計（包括起付標準費用）在全省上年職工平均工資2倍以下（含2倍）部分，由參保人員自負20%（退休人員15%），其余由統籌基金支付；2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由參保人員自負15%（退休人員10%），其余由統籌基金支付。
參保人員在市外三級醫院住院診治的醫療費，個人按本條規定比例的120%負擔；在二級醫院和市內三級醫院住院的，個人按100%負擔；在一級甲類醫院住院的，個人按80%負擔。
（九）參保人員住院期間批準退休、退職時，其同次發生的醫療費用，個人負擔比例按退休人員標準計算。 （十）統籌基金起付標準計算方法：
1、在急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算；
2、住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算；
3、參保人員因病需要進行列入統籌基金支付部分費用的診療項目、使用乙類目錄藥品及轉外地就醫等，按照有關規定先由個人自負的醫療費用，不得用個人帳戶資金支付，也不得計入起付標準； 4、特殊病種部分門診醫療費起付標準每半年按一次計算；
5、參保生效前已經住院的，從參保生效之日零時起所發生的醫療費用按一次住院計算，參保生效前發生的醫療費由原資金渠道支付；
6、參保人員住院時間跨年度的醫療費用，以辦理出院手續的時間核定具體年度，起付標準按一次計算；
7、對連續住院時間超過一年的參保人員醫療費用，每滿一年按一個起付標準結算一次。
（十一）確因搶救必需的輸血費用，須由經治醫師提出意見，經定點醫療機構審批，先由參保人員自負15%后，再按基本醫療保險的有關規定支付。
（十二）因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工（含成建制外設辦事機構）和異地安置（含長期異地居住）的退休人員，由用人單位填寫《臺州市異地安置（派駐）人員基本醫療保險申報花名冊》，經社保機構批準后，可在居住地附近選擇一家非營利性醫院作為定點醫療機構。在異地定點醫療機構發生的住院和特殊病種門診醫療費，先由參保人員和用人單位墊付，再由用人單位向社保機構辦理報銷手續。報銷時須提供門診復式處方、醫療費有效單據、病歷、醫療費明細帳單、出院小結等資料。未經批準的，醫療費用不予報銷。
（十三）參保人員因急診搶救在市區非基本醫療保險定點醫療機構住院治療的，須在病情穩定后的3日內轉入市區基本醫療保險定點醫療機構。
參保人員因公出差或準假外出期間因急診在異地醫療機構住院的，需在5日內向所在單位報告，并由其所在單位到相應的社保機構辦理外診登記手續。參保人員病情穩定后應轉回原地治療。在異地急診住院發生的醫療費用，由用人單位憑鄉鎮以上非營利性醫療機構的醫療費用有效單據、病歷、醫療費明細帳單、急診證明、出院小結、出差旅行報銷憑證復印件及醫療機構等級證明到社保機構按有關規定報銷。異地急診住院的醫療費用，按上年市區平均人次住院費用限額結算。實際醫療費低于上年市區平均人次住院費用的，按實際醫療費用結算。
非因公出差人員的醫療費用，按照轉外地治療的自付比例自負。
（十四）參保人員在定點醫療機構就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理。由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用，社保機構不予支付，應由該定點醫療機構和直接責任人員承擔。
醫療事故發生前的醫療費或醫療事故發生后與醫療事故無直接關系的醫療費，仍按規定支付。
（十五）經區以上計劃生育委員會會同有關部門鑒定確認，屬于職工計劃生育手術并發癥的治療費用，符合規定的按統籌基金支付標準支付，其余部分由用人單位解決。
第八條 轉院、轉外地就醫管理
（一）符合下列條件之一的，可轉診、轉院：
1、重危病人或經多次檢查會診，仍未能確診的疑難病癥，確需轉市內其他定點醫療機構診治的；
2、因病情嚴重經本市定點的二級以上（含二級）及相應醫療機構多次檢查會診仍未確診或已確診而本市無治療條件的疑難病癥患者，需轉省級定點醫療機診治的.
（二）定點醫療機構應嚴格掌握轉診、轉院條件，按轉診程序審批轉診病人。
（三）轉院、轉外地就醫程序：
1、確因病情嚴重需要轉往外地或上級醫院治療的，由二級及以上定點醫療機構填寫《臺州市區基本醫療保險轉外地診治審批表》，經參保人員所在單位同意并報相應的社保機構核準。三區社保機構在核準轉院的同時，應及時報市社保局備案。
病情危急的，可由定點醫療機構開具轉院證明先行轉院，并自轉院之日起7日內（節假日順延）報社保機構補辦核準手續。未經社保機構批準擅自轉往外地治療的，發生的醫療費用一律自負。
2、參保人員轉院就醫應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫院原則上限轉省內定點醫療機構。特殊情況需轉外省的，目前僅限轉上海（指上海市市級公立三級醫院）。
3、參保人員每次轉外地就醫，只可選定一家定點醫療機構。轉外地就醫檢查、治療一般不應超過1個月，特殊情況需超過1個月的，須提前到社保機構辦理延期手續。
（四）參保人員經社保機構核準轉外地就醫的，其醫療費用按下列辦法結算：
1、屬統籌基金支付部分費用的診療項目和使用乙類藥品的醫療費用等，根據有關規定按一定比例自負；
2、前款所列診療項目和藥品以外的其它醫療費用，先由個人按照省內定點醫療機構5%、省內非定點醫療機構15%、省外醫院25%的比例自負；
3、上述兩項費用扣除個人自負部分后，余額按《暫行規定》第二十三條、第二十四條的規定報銷。
4、參保人員轉外地就醫發生的醫療費用先由個人或單位墊支，憑出院證明、醫療費用有效單據，醫療費明細帳單和有關憑證向社保機構申請報銷。
第九條 參保人員辦理退休手續后，其醫療費個人自負部分的比例從次月起調整。
第十條 違反《暫行規定》的處理
（一）參保單位有下列情況之一，按《暫行規定》第四十五條規定處理：
1、不按規定登記、申報、繳納基本醫療保險費的；
2、未經批準，擅自遲繳、停繳基本醫療保險費，造成職工基本醫療保險待遇不能落實的；
3、向社保機構提供虛假票證，造成基本醫療保險基金流失的； 4、將非參保人員列為享受基本醫療保險待遇對象，冒名支取基本醫療保險費的；
5、將患有較嚴重慢性病，不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，并為其辦理醫療保險的；
6、違反國家和省、市規定的其它情形的。
（二）參保人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十六條規定處理，并視情節輕重，扣壓《IC卡》六個月至1年。
1、將本人的醫療保險證件轉借他人就醫和購藥的；
2、持他人醫療保險證件冒名就醫、購藥的；
3、違反基本醫療保險用藥規定，在定點醫療機構、定點零售藥店重復超量配藥的；
4、弄虛作假，偽造涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領醫療保險基金的；
5、因本人原因，不遵守基本醫療保險有關規定，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；
6、《IC卡》遺失未及時辦理手續，造成醫療保險基金損失的； 7、違反基本醫療保險有關規定的其它行為。
（三）定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十七條規定處理。
1、診治、記帳時不認真校驗醫療保險證、卡；
2、弄虛作假，將非參保人員的醫療費用或將非定點醫療機構的醫療費用、不符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付或不按規定結算醫療費用的；
3、不堅持入出院標準，放寬住院轉院條件，將不符合入院標準的參保人員收入住院或任意延長住院時間、采用掛名住院、做假病歷、分段計帳、開假收據或不按規定將病人收入超標準病房并將費用列入統籌基金支付范圍的；
4、違反基本醫療保險用藥規定，不因病施治，開假處方、大處方或不按處方規定配藥，或將自費藥品與可報銷藥品混淆計價，或配售假劣藥，或利用工作之便串換藥品的；
5、違反物價政策，擅自提高收費標準或任意增加和分解收費項目；
6、將本院有條件診治的病人借故推諉給其他醫療機構或選擇病人，不提供、亂提供或減少參保人員所需醫療服務的；
7、對社保機構審核、檢查等工作不配合、不提供有關資料或提供假資料；
8、病歷記載不清楚、不完整，與發生費用不符的；
9、以醫謀私，損害參保人員權益，增加基本醫療保險基金支出及違反基本醫療保險有關規定的其它行為。 （四）勞動和社會保障部門、社保機構工作人員有下列行為之一的，按《暫行規定》第四十八條規定處理。
1、玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；
2、貪污、挪用醫療保險基金的；
3、利用職權和工作之便謀取私利的；
4、在征繳基本醫療保險基金及審核醫療費時徇私舞弊的。
第十一條 其他有關問題
（一)基本醫療保險統籌基金支付范圍和標準按國家和浙江省規定的基本醫療保險藥品目錄、《臺州市區城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《臺州市區城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》等規定執行。
（二）參保人員的工傷醫療費（包括工傷舊傷復發醫療費）、生育醫療費（包括產前檢查費、計劃生育手術費）不在基本醫療保險統籌基金中列支。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險辦法支付；沒有參加的，按原資金渠道支付。
（三）用人單位參加基本醫療保險后，其職工的家屬、子女醫療待遇仍按原規定執行，由原資金渠道支付，國家、省、市有新規定的，按新規定執行。
（四）原享受公費醫療范圍的大專院校學生，其醫療費由財政按規定標準撥付，由所在院校管理。
（五）本實施細則由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
（六）本實施細則自2001年7月1日起與《暫行規定》同時實施。
臺州市區城鎮職工重大疾病醫療保險暫行規定
第一條 根據《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》的有關精神，為解決臺州市城鎮職工參加基本醫療保險的人員在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上發生的大額醫療費用負擔，結合臺州市實際，特制定本暫行規定。
第二條 本規定適用于本市區（含市級及椒江、黃巖、路橋三區）范圍內城鎮所有企業（國有、集體、股份制、外商投資、私營等各種所有制企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工。
在本市區的省部屬、軍隊屬單位和外地駐臺州機構及其職工，應當按照本規定參加重大疾病醫療保險。
已參加基本養老保險的城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者，按照本規定參加重大疾病醫療保險。
參加基本醫療保險的企業職工必須參加重大疾病醫療保險。
第三條 重大疾病醫療保險在市本級和椒江區、黃巖區、路橋區范圍內，實行統一制度、統一收費、統一支付標準和統一管理。
第四條 重大疾病醫療保險按照以支定收的原則收繳保險費，并結合臺州實際情況，確定由市基本醫療統籌基金、參保單位和參保個人共同承擔，收費標準為每人5元/月。其中：市基本醫療統籌基金調劑1元/月、參保單位承擔2元/月、參保個人承擔2元/月；沒有單位或個人參保的由個人承擔4元/月，市基本醫療統籌基金調劑1元/月。
重大疾病醫療保險費不得減免，不得緩繳。用人單位不按規定及時繳納重大疾病醫療保險費的，暫停其職工享受重大疾病醫療保險待遇。
第五條 重大疾病醫療保險費由參保單位與基本醫療保險費一起每月一次性向社保機構繳納，由市社保機構統一為參加重大疾病醫療保險的職工向保險公司投保，參保職工為被保險人。被保險人發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用時，由市社保機構通知保險公司，保險公司應按有關協議要求及時做好服務和給付工作。
第六條 重大疾病醫療保險給付范圍為參保職工患疾病且醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。
第七條 參加重大疾病醫療保險人員在統籌年度內發生的醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額(為全省上年度職工平均工資的四倍（不含四倍）)的以上部分，由保險公司按比例支付。比例為：在每人每年醫療費用支付金額超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的10萬元以內（含10萬元）部分，由保險公司支付90%，個人自負10%；以后，醫療費用每增加1萬元，個人自負比例增加1％；醫療費用40萬元（含40萬元）以上的，個人自負比例為50%，保險公司負擔50％。
重大疾病醫療保險費用結算年度與職工基本醫療保險結算年度一致。
第八條 參加重大疾病醫療保險的人員，發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的費用，先由單位和個人墊付。參保人員和單位墊付確有困難的，可向保險公司申請預支，待醫療終結后持有關資料向保險公司申請給付，保險公司應及時核定給付金額，并在審核后10日內辦理支付手續。
參保職工申請重大疾病醫療保險金時，應提供下列材料：
1、 重大疾病醫療保險費用支付申請表；
2、 參保人員《醫療保險IC卡》和《臺州市區基本醫療保險證歷本》；
3、 疾病證明資料；
4、 醫療費用收據及醫療費用結算清單（含用藥和醫療服務項目清單）。
第九條 重大疾病醫療保險政策應保持相對穩定。為了抵御風險，增強重大疾病醫療保險的保障功能，將本年度盈余部分作為重大疾病醫療保險以豐補歉專項費用（具體辦法另行制定）。同時，根據年度實際運行情況，由社保機構對重大疾病醫療保險費的繳費和支付標準等，提出調整意見，并經市人民政府批準后執行。 第十條 承辦重大疾病醫療保險業務的保險公司，應制定完善的服務措施，簡化給付手續，提供快捷、優質的服務。
第十一條 社保機構與承辦重大疾病醫療保險業務的保險公司，應簽訂書面服務協議，明確雙方的權利和義務，若雙方或與第三者（被保險人）發生爭議時，可由社保機構、保險公司共同協商解決，協商不成，由勞動爭議仲裁委員會裁決。
第十二條 對隱瞞截留、挪用重大疾病醫療保險基金的，根據有關規定對責任人給予處分。
第十三條 本暫行規定與《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及其配套政策同時施行。
第十四條 本暫行規定試行一年。
第十五條 本暫行規定未盡事宜按《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》的規定執行。
第十六條 本暫行規定由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
臺州市區國家公務員醫療補助試行辦法
實行國家公務員醫療補助是在城鎮職工基本醫療保險制度基礎上對國家公務員的補充醫療保障，是保持國家公務員隊伍穩定、廉潔，保證政府高效運行的重要措施。根據《國務院辦公廳轉發勞動保障部、財政部關于實行國家公務員醫療補助的意見》(國辦發〔2000〕37號)和《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，結合目前我市公務員醫療保障的實際情況，在實施城鎮職工基本醫療保險的基礎上，對國家公務員實行醫療補助，特制定本辦法。
第一條 國家公務員醫療補助的原則：補助水平要與我市經濟發展水平和財政負擔能力相適應；保證國家公務員合理的醫療需求；醫療補助辦法與市區城鎮職工基本醫療保險制度相銜接；補助經費要合理使用，厲行節約，杜絕浪費。
第二條 國家公務員醫療補助的享受范圍和對象
(一)國家行政機關工作人員和退休人員；
(二)經省人民政府批準，列入依照國家公務員制度管理的事業單位的工作人員和退休人員；
(三)經省、市黨委批準，列入參照國家公務員制度管理的黨群機關、人大、政協機關、各民主黨派和工商聯機關以及列入參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員；
(四)審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。
第三條 國家公務員醫療補助經費的籌集
國家公務員醫療補助經費，按原資金來源渠道籌集，具體標準為每人以上年度全省職工平均工資的7％提取，以后根據經費使用情況適時調整。
國家公務員醫療補助不計征稅、費。
第四條 市、區財政安排公務員醫療補助經費中按核定的比例，分別由市、區社保經辦機構劃入個人帳戶，進行記帳管理。
第五條 國家公務員醫療補助經費的使用范圍
(一)醫療補助經費一部分計入個人帳戶，具體比例分別為：35周歲以下（含35周歲）劃入1％；36周歲至45周歲劃入2％；46周歲至退休劃入3％；退休人員劃入4％。建國前參加革命工作的老工人(指勞人險〔1983〕3號文件所指參加革命工作的退休工人)劃入5％。
(二)個人帳戶支付完畢后，以下列標準給予補助：
45周歲以下(含45周歲) 70％；
46周歲至退休前 80％；
退休人員 85％。
對于特殊慢性病種的門診醫療費的補助在上述比例基礎上每檔增加10％。
(三)個人帳戶支付完畢后，住院費用在全省職工平均工資四倍以下（含四倍）的個人自負部分按下列標準給予補助：在職人員補助50％，退休人員補助70％。
(四)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用，由商業保險公司賠付后余下的個人自負部分按下列標準予以補助：在職人員補助50％，退休人員補助70％。
第六條 參保人員進行列入統籌基金支付部分費用的診療項目，使用乙類目錄藥品、轉外地就醫的醫療費用中，屬先由個人自負的部分，不得計入年度自負金額，公務員醫療補助經費不予補助。
第七條 特殊慢性病種門診醫療實行審批制度。參保人員患特殊慢性病種需門診治療的，應填寫《臺州市區城鎮職工基本醫療保險特殊病種審批表》，附本人病歷、診斷證明以及近期的相關檢查、化驗結果等材料報相應市、區社保機構，由社保機構根據有關規定核準，核準后，根據本人意愿，確定1～2家一級以上定點醫院給予治療，特殊慢性病的門診治療以一年為一個結算周期，期滿后需重新辦理審批手續。
第八條 醫療年度內發生的個人門診醫療費在醫療年度終結時予以結算，結算時須提供門診復式處方、醫療費有效單據、病歷等，按規定給予補助。
第九條 享受醫療補助的人員應嚴格執行《臺州市區城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《浙江省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《臺州市區城鎮職工基本醫療保險用藥范圍》、《臺州市區城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》以及相應的管理規定，超出規定的診療服務及藥品費用專戶經費不予補助。
第十條 出國或出境期間所發生的醫療費用，專戶經費不予補助。因公出國或出境的，由派出單位支付。
第十一條 醫療補助結算年度與城鎮職工基本醫療保險結算年度一致。
第十二條 職工因工傷、生育發生的醫療費，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金支付；未參加工傷、生育保險的，公務員補助經費不予支付，由原資金渠道解決。
第十三條 社保機構負責醫療補助的經辦工作，要嚴格執行有關規章制度并建立健全各項內部管理制度和審計制度。勞動和社會保障行政部門要加強對社保機構的考核與監督管理；財政部門要制定醫療補助經費的財務和會計管理制度，監督檢查補助經費的分配和使用；審計部門要定期對醫療補助經費的使用情況進行審計。
第十四條 對弄虛作假，違反醫療保險管理規定者，除按《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》第四十六條處罰外，并取消當年醫療補助，給予通報批評。
第十五條 本辦法實施前發生的醫療費用，由用人單位按原渠道解決。
第十六條 原享受公費醫療待遇的事業單位工作人員及其他有條件的事業單位，可參照執行。
第十七條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第十八條 本辦法與《臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時施行。 |