各區(qū)、市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)院，各有關(guān)單位：
《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第176號(hào)令，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）自2005年2月1日起實(shí)行。為確保新舊政策平穩(wěn)過渡和嶗山、黃島（含保稅區(qū)）、城陽(yáng)三區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“三區(qū)”）納入市級(jí)統(tǒng)籌的順利實(shí)施，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
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一、關(guān)于個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整問題
1、從2005年2月1日起，市內(nèi)四區(qū)及三區(qū)的參保職工，統(tǒng)一執(zhí)行《規(guī)定》計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于補(bǔ)繳2005年2月1日以前基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其個(gè)人賬戶金的補(bǔ)計(jì)仍執(zhí)行原規(guī)定。
2、企業(yè)退休（職）人員個(gè)人醫(yī)療帳戶金計(jì)入基數(shù)按國(guó)家、省規(guī)定的基本養(yǎng)老金統(tǒng)籌項(xiàng)目核定。
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二、關(guān)于統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整問題
1、2005年2月1日以后住院（含家庭病床和急診觀察住院），及此前入院此后出院的參保患者，費(fèi)用結(jié)算時(shí)其分檔自負(fù)比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；2005年2月1日前辦理出院，尚未結(jié)算費(fèi)用的，結(jié)算時(shí)仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2、2005年2月1日后起始醫(yī)療年度的門診大病參保患者，醫(yī)療年度內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；此前起始醫(yī)療年度的，本醫(yī)療年度仍按原規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，即年度內(nèi)因住院已支付過起付標(biāo)準(zhǔn)的，門診大病不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、2005年2月1日后醫(yī)療年度期滿的門診大病參保患者，門診大病費(fèi)用結(jié)算時(shí)其分檔自負(fù)比例和統(tǒng)籌金最高支付限額按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；此前醫(yī)療年度期滿，尚未結(jié)算費(fèi)用的，結(jié)算時(shí)仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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三、關(guān)于最低繳費(fèi)年限制度執(zhí)行問題
1、以2005年2月1日為準(zhǔn)，此前已辦理退休手續(xù)或達(dá)到國(guó)家規(guī)定退休年齡但未及時(shí)辦理退休手續(xù)的職工（不含按青勞社〔2001〕191號(hào)文件參保的非正規(guī)就業(yè)勞動(dòng)組織從業(yè)人員和非全日制就業(yè)人員，以及按青勞社〔2001〕192號(hào)文件參保的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和自由職業(yè)者），不受最低繳費(fèi)年限限制；此后，新辦理退休手續(xù)的職工（含按規(guī)定延長(zhǎng)繳費(fèi)年限的職工），執(zhí)行最低繳費(fèi)年限規(guī)定。
2、參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限認(rèn)定問題
參保職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前，凡參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，其養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（含視同年限）視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；未實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)的，其符合國(guó)家規(guī)定的工作年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，按實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前的視同繳費(fèi)年限和實(shí)施以后的實(shí)際繳費(fèi)年限之和，為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員人員，其軍齡視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。原已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)工商企業(yè)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行規(guī)定。
實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間，駐市內(nèi)四區(qū)用人單位的職工以2001年1月1日為線；駐五市三區(qū)用人單位、以及青島鐵路分局的職工，以2004年7月1日為線。
3、職工符合退休（職）條件辦理退休時(shí)，因繳費(fèi)年限不足補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，以本人退休（職）時(shí)當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為基數(shù)，按辦理退休（職）時(shí)政策規(guī)定的繳費(fèi)比例（單位和個(gè)人繳費(fèi)比例之和）和差額年限補(bǔ)繳。其公式為：
一次性補(bǔ)繳額=本人退休（職）時(shí)當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY× 規(guī)定繳費(fèi)比例×差額月數(shù)。當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY，七區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行全市職工平均工資，五市執(zhí)行當(dāng)?shù)芈毠て骄べY。
一次性補(bǔ)繳所需費(fèi)用，除因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的部分，補(bǔ)繳費(fèi)用由單位和職工本人按規(guī)定比例共同負(fù)擔(dān)外，其它原因造成繳費(fèi)年限不足的部分，由本人負(fù)擔(dān)。因單位欠費(fèi)原因繳費(fèi)年限不足的，補(bǔ)繳期間予以補(bǔ)記醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)報(bào)按青勞社〔2003〕161號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行；因其它原因繳費(fèi)年限不足的，補(bǔ)繳后不補(bǔ)記醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，不補(bǔ)報(bào)醫(yī)療費(fèi)。
醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足且辦理退休（職）手續(xù)時(shí)未按規(guī)定補(bǔ)繳的，退休后不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。退休（職）后又要求辦理補(bǔ)繳的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許其補(bǔ)繳，并從辦理完補(bǔ)繳費(fèi)用后的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳前的個(gè)人醫(yī)療帳戶金不予補(bǔ)記，補(bǔ)繳前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
4、各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審辦職工退休（職）手續(xù)時(shí)，要嚴(yán)格按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）的審核認(rèn)定和差額年限醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)繳工作。
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四、關(guān)于三區(qū)納入市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)問題
（一）基金統(tǒng)籌范圍
三區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金，自2005年2月1日起統(tǒng)一納入市級(jí)統(tǒng)籌管理，原結(jié)余基金經(jīng)審計(jì)后統(tǒng)一并入市級(jí)統(tǒng)籌。
離休人員以及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（含傷殘警察）的醫(yī)療待遇，自2005年4月1日起統(tǒng)一納入市級(jí)統(tǒng)籌管理，在此以前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)仍由各區(qū)按規(guī)定報(bào)銷。
三區(qū)保健對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)貼待遇，暫仍由各區(qū)統(tǒng)籌管理，適時(shí)納入市級(jí)統(tǒng)籌；
（二）基金收繳、支付管理
1、三區(qū)收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金，機(jī)關(guān)事業(yè)單位部分、企業(yè)部分應(yīng)分別于每月25日、28日前（遇節(jié)假日提前）按業(yè)務(wù)關(guān)系，分別上解市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室和機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)辦公室。兩個(gè)辦公室分別匯總，與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心核對(duì)后上繳財(cái)政專戶。
2、基金支付管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)各區(qū)實(shí)際情況，下?lián)懿糠帧皞涓督稹保筛鲄^(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷和結(jié)算。各區(qū)每月支付的基金于每月26日前，分類匯總，用基金結(jié)算調(diào)撥單的形式與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心結(jié)算。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心對(duì)各區(qū)上報(bào)的基金結(jié)算單及費(fèi)用進(jìn)行審核后，下?lián)芑稹?br /> （三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理
三區(qū)現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門重新審核認(rèn)定后統(tǒng)一公布，并由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心與其簽訂服務(wù)協(xié)議。其中，對(duì)規(guī)模較大、結(jié)算費(fèi)用較多的定點(diǎn)醫(yī)院，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行管理和結(jié)算；其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店暫委托所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和結(jié)算。
（四）有關(guān)具體業(yè)務(wù)管理
1、三區(qū)納入市級(jí)統(tǒng)籌后，參保職工可以在統(tǒng)籌范圍內(nèi)任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥。在市內(nèi)四區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院和由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心直接管理結(jié)算的三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)確認(rèn)和結(jié)算；在三區(qū)其它定點(diǎn)醫(yī)院住院、以及三區(qū)參保職工發(fā)生的急診觀察住院、欠費(fèi)補(bǔ)繳后補(bǔ)報(bào)的費(fèi)用，由各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確認(rèn)和結(jié)算。
2、選擇駐市內(nèi)四區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人門診大病定點(diǎn)醫(yī)院的參保患者，其門診大病的辦證、費(fèi)用審核和結(jié)算均由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)辦理；選擇駐各區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的，相關(guān)業(yè)務(wù)暫委托各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。
3、參保職工異地安置、長(zhǎng)期駐外備案及費(fèi)用報(bào)銷，原則上由本人所在單位統(tǒng)一辦理。其中，單位在市內(nèi)四區(qū)繳費(fèi)的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心受理；在其它區(qū)繳費(fèi)的，由各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理。參保職工異地急診發(fā)生的屬統(tǒng)籌支付的費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)審核報(bào)銷。
4、參保職工異地轉(zhuǎn)診必須由本市三級(jí)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心審核同意。異地轉(zhuǎn)診的費(fèi)用由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一審核報(bào)銷。參保職工由其他各區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)市內(nèi)四區(qū)醫(yī)院就診的，由各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案管理。
5、三區(qū)應(yīng)設(shè)立專人負(fù)責(zé)日常的勞動(dòng)和社會(huì)保障卡及醫(yī)療保險(xiǎn)證的發(fā)放、補(bǔ)換、寫磁等管理工作，其業(yè)務(wù)工作統(tǒng)一由市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室負(fù)責(zé)管理。三區(qū)參保人員統(tǒng)一換發(fā)《青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》及醫(yī)療保險(xiǎn)證，并從2005年2月1日起啟用，原醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存折或銀行卡不再注入金額，余額用完為止，原《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》同時(shí)廢止。
6、市內(nèi)四區(qū)及三區(qū)參保職工的個(gè)人賬戶金注入工作，統(tǒng)一由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
7、三區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的pos機(jī)業(yè)務(wù)統(tǒng)一由市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月初打印郵寄上月的勞動(dòng)和社會(huì)保障卡卡金交易對(duì)帳單，并每半個(gè)月為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店撥付一次卡金。
（五）三區(qū)納入市級(jí)統(tǒng)籌后，其個(gè)人賬戶管理辦法、社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍及其管理辦法、社會(huì)統(tǒng)籌基金結(jié)算管理辦法、轉(zhuǎn)診管理辦法、在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷辦法、門診大病管理辦法、家庭病床管理辦法、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等，均按市內(nèi)四區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，三區(qū)原有關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。
二○○五年一月二十四日
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