在寧各建筑施工企業(yè)，各有關單位： 為進一步落實我市建筑業(yè)農民工醫(yī)療保險待遇，根據《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》（南京市人民政府令第265號）和《南京市建筑業(yè)農民工社會保險實施辦法》（寧政辦發(fā)[2007]132號）等文件精神，結合建筑行業(yè)實際，制定本意見。

一、對象和范圍 本市行政區(qū)域 (不含高淳、溧水縣)內，從事建筑安裝、裝飾裝修等工程項目的企業(yè)（以下統(tǒng)稱“施工企業(yè)”），在優(yōu)先參加建筑業(yè)農民工工傷保險的基礎上，應按本意見規(guī)定以工程項目為單元參加農民工大病醫(yī)療保險。

二、參保登記和申報 （一）施工企業(yè)在本市取得中標工程項目后，應當在15日內，到南京市建設工程社會保障費征收管理處（以下簡稱“市建設工程社保費征管處”）辦理工程項目農民工大病醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。 （二）建筑業(yè)工程項目農民工參加大病醫(yī)療保險的同時應參加大病醫(yī)療互助保險。 （三）建筑業(yè)工程項目農民工大病醫(yī)療保險有效期自工程開工之日起至合同到期之日止。因客觀原因致使合同工期延長，施工企業(yè)應于合同到期30日前向市建設工程社保費征管處申報備案，有效期可順延至工期結束。 （四）建筑業(yè)工程項目農民工參加大病醫(yī)療保險實行實名制動態(tài)申報管理。 1. 各工程項目部應當將所有農民工進場、撤場的信息及時上報至市建設工程社保費征管處。申報內容包括進場或撤場農民工的姓名、身份證號碼、工種、家庭地址、用人單位、進場時間、撤場時間等。 2. 建筑業(yè)工程項目農民工參加大病醫(yī)療保險的信息由施工總承包企業(yè)負總責、工程項目部通過網絡直接申報；施工總承包企業(yè)應當明確歸口管理部門，工程項目部應當指定專人負責。 3. 施工企業(yè)實行分包的，各工程項目使用的分包單位農民工應由總承包企業(yè)負責、工程項目部統(tǒng)一申報。 （五）施工企業(yè)應按照《南京市市民卡管理辦法》（寧政發(fā)［2009］260號）的規(guī)定為工程項目農民工辦理《南京市民卡》，作為農民工參保就醫(yī)的憑證。首次制卡費用由總承包企業(yè)承擔。 （六）市勞動保障局與市建工局共同負責建立各自信息系統(tǒng)之間的數據交換接口，用于實時交換參保登記、醫(yī)療保險費劃繳、實名制申報和農民工享受醫(yī)療保險待遇等有關信息。

三、繳費費率和方式 （一）建筑業(yè)工程項目農民工大病醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助保險費按工程總造價的3.3‰或工程總造價中人工成本的2.2%計繳，其中大病醫(yī)療互助保險費占10%。 （二）施工企業(yè)辦理參保登記手續(xù)后，農民工大病醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助保險費由市建設工程社保費征管處從農民工所在工程項目征收的建設工程社會保障費中劃繳至財政專戶。建筑業(yè)農民工個人不另行繳費。 （三）工程項目開工后三日內，施工企業(yè)未按本意見規(guī)定辦理參保手續(xù)的，市建設工程社保費征管處可按照該工程項目總造價的3.3‰將大病醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助保險費從該項目已繳納的建設工程社會保障費中直接劃繳。 （四）本意見實施時尚未竣工的工程項目，施工企業(yè)應當在15天內補辦工程項目農民工參加農民工大病醫(yī)療保險手續(xù)，大病醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助保險費的劃繳可按工程進度情況核定。未繳納建設工程社保費的工程項目也可按本意見補繳。

四、保障范圍和待遇 （一）建筑業(yè)農民工大病醫(yī)療保險的保障范圍包括住院、門診大病和門診醫(yī)療費用。 （二）建筑業(yè)農民工大病醫(yī)療保險的用藥和醫(yī)療服務目錄參照本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務目錄執(zhí)行。 （三）門診大病病種為惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療和腎移植手術后的抗排異治療。 （四）參保農民工在一個自然年度內發(fā)生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，設立起付標準和最高支付限額，起付標準以上、最高支付限額以下部分由基金和農民工個人按比例支付。 1. 住院待遇。起付標準為三級醫(yī)療機構900元，二級醫(yī)療機構500元，一級及一級以下醫(yī)療機構300元。參保人員在一個自然年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算，但最低不低于150元。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，在三級、二級、一級及一級以下醫(yī)療機構就診，基金支付比例分別為80%、85%、90%。 2. 門診大病待遇。不設起付標準，醫(yī)療費用由基金支付75%。 3. 門診待遇。按照“累加支付”的原則，起付標準為300元，300元以上至800元之間的費用，基金支付40%，800元以上的費用由個人自理。 4. 住院、門診大病和門診的醫(yī)療費用農民工大病醫(yī)療保險基金累計最高支付限額為15萬元。15萬元以上，22萬元以下的住院、門診大病醫(yī)療費用，由農民工大病醫(yī)療互助基金支付80%。 （五）建筑業(yè)農民工大病醫(yī)療保險待遇由市勞動保障行政部門會同市相關部門根據我市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險的有關政策適時調整。

五、就診、轉診和醫(yī)療服務 （一）建筑業(yè)農民工大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的相關規(guī)定執(zhí)行。 （二）參保建筑業(yè)農民工應持《南京市民卡》到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。 （三）建筑業(yè)農民工實行以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主的首診、轉診制。需轉診的，由首診醫(yī)療機構負責轉診，搶救不受此限制。 （四）建筑業(yè)農民工在其有效參保期限內住院的，如住院期間參保期限已滿，基金可支付到本次就醫(yī)截止，但最長不超過三個月。 （五）患有門診大病的參保農民工，需攜帶本市三級定點醫(yī)療機構或專科醫(yī)院出具的診斷證明和經醫(yī)院蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門診大病申請表》，由施工企業(yè)統(tǒng)一報市醫(yī)療保險結算管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）備案準入，方可享受門診大病待遇。參保農民工可選擇一家具備門診大病定點資質的醫(yī)療機構，作為本人門診大病就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。 參保農民工攜帶《南京市民卡》和《門診大病證》到定點醫(yī)療機構就診。持有《門診大病證》的人員住院免收起付標準。 （六）參保建筑業(yè)農民工如因病情需要轉往外地醫(yī)院就診的，需由本市定點三級醫(yī)院出具轉院證明并報市勞動保障部門備案。轉外地醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的住院費用，因公外出或回鄉(xiāng)期間因急癥搶救發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費用，先由個人墊付。施工企業(yè)須及時攜帶參保農民工的《南京市民卡》、病歷復印件、住院收據、費用明細、出院小結等材料至市醫(yī)保中心按零星報銷規(guī)定辦理審核報銷。

六、費用結算 （一）參保農民工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機構結算。屬于基金支付范圍的，由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構結算。 （二）建筑業(yè)農民工大病醫(yī)療保險住院、門診大病和門診醫(yī)療費用結算參照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結算模式，采用總額控制為主、結算控制指標、定額、包干等辦法相結合的方式進行結算。 （三）市醫(yī)保中心每月對定點醫(yī)療機構上月符合規(guī)定的醫(yī)療費用按應結付額的98%支付，其余2%根據年度考核情況結付。 （四）市醫(yī)保中心將會同有關部門對醫(yī)療費用異常的施工企業(yè)進行審查，發(fā)現施工企業(yè)有嚴重違規(guī)行為的，該企業(yè)農民工發(fā)生的醫(yī)療費用農民工大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助保險基金不予支付。

七、相關責任 （一）參保農民工及施工企業(yè)有下列行為的，市醫(yī)保中心中止其本人或單位的農民工大病醫(yī)療保險待遇，相關醫(yī)療費用基金不予支付： 1．將本人《南京市民卡》轉借他人就醫(yī)或冒名就診、住院的。 2．偽造、涂改處方及費用單據等憑證的；提供虛假醫(yī)療票據、病歷、用藥劑量等資料，騙取基金的。 3．將非本單位招用的、患有重病的人員納入本單位農民工大病醫(yī)療保險享受范圍的。 （二）定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一，由市醫(yī)保中心追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費用；情節(jié)嚴重的，取消其定點資格： 1. 診治時未認真校驗《南京市民卡》，將非參保對象的醫(yī)療費用和非農民工大病醫(yī)療保險項目的費用列入支付范圍的； 2. 不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準和藥品價格，擅自增加收費項目的； 3、違反建筑業(yè)農民工大病醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。 （三）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付： 1. 在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用； 2. 參保農民工本人違法違規(guī)所致傷害； 3. 未經批準、備案的轉外地就醫(yī)發(fā)生的費用； 4. 用藥和醫(yī)療服務目錄外的費用； 5. 自殺、自殘； 6. 出國、出境期間； 7. 工傷、生育與計劃生育費用； 8. 整形、美容手術； 9. 有第三者賠償責任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等； 10. 其他不符合建筑業(yè)農民工大病醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

八、基金管理 （一）市勞動保障局、建工局、財政局每年對基金年度收支情況進行預決算，做到收支平衡，略有節(jié)余。年終決算時，基金結余部分結轉下年度繼續(xù)使用；不足支付時，經市勞動保障行政部門和相關部門商定后，在下一年度調整繳費標準并予以補足。 （二）建筑業(yè)農民工大病醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療互助基金實行收支兩條線管理，單獨核算。基金計息辦法參照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）有關規(guī)定執(zhí)行。基金免征稅費。

九、其它 （一）建筑業(yè)農民工隨同用人單位參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，未正式享受職工醫(yī)保待遇前，在農民工大病醫(yī)療保險參保有效期內的，仍可享受農民工大病醫(yī)療保險待遇。 （二）施工企業(yè)未按規(guī)定為招用的農民工辦理參加大病醫(yī)療保險手續(xù)的，發(fā)生的醫(yī)療費用應由施工企業(yè)按照本意見規(guī)定的標準全額承擔。 （三）施工企業(yè)為農民工以工程項目為單元參加大病醫(yī)療保險的情況記入企業(yè)信用檔案。

十、本意見由市勞動保障局、建工局、財政局負責解釋。

十一、本意見自發(fā)文之日起實施。