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我市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度自2000年7月建立以來，在市委、市政府的關(guān)心和重視下，在社會各界的共同努力下，初步構(gòu)建了全方位、多層次的基本醫(yī)療保障體系，為全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn)。但隨著改革的不斷深入和醫(yī)療條件的不斷改善，市區(qū)廣大職工的醫(yī)療需求不斷提高，參保職工醫(yī)療消費(fèi)水平與醫(yī)療保險基金承受能力不相適應(yīng)等問題日漸突出，加之基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)與周邊地市相比標(biāo)準(zhǔn)偏低，醫(yī)療保險基金支付壓力越來越大，原有部分規(guī)定已不適應(yīng)新形勢的要求，為進(jìn)一步提高廣大職工的基本醫(yī)療保障水平，迫切需要根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定》（國發(fā)[1998]44號）的文件精神，對市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的部分規(guī)定進(jìn)行調(diào)整，具體調(diào)整意見如下：
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一、調(diào)整市區(qū)用人單位基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)。將用人單位基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)由原來按職工工資總額的6%繳納調(diào)整為按7%繳納，參保職工個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變；個體從業(yè)者、與原用人單位解除勞動關(guān)系者等靈活就業(yè)人員相應(yīng)按本地上年度職工平均工資的9%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)或按5%繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)，達(dá)到法定正常退休年齡或辦理正式退休手續(xù)后按7%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)或繼續(xù)按5%繳納住院醫(yī)療保險費(fèi)。
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二、調(diào)整市區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為30000元。以后，由市勞動和社會保障行政主管部門按照本地職工上年平均工資的4倍左右適時確定統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
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三、調(diào)整市區(qū)參保職工患病住院時的個人自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)。參保職工患病住院時，先由本人支付起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金中支付，參保職工個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。參保職工個人負(fù)擔(dān)的比例（縣級以上勞動保障行政主管部門規(guī)定的部分支付費(fèi)用的項目除外），按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩種標(biāo)準(zhǔn)分別確定，具體為：在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的個人自負(fù)10%；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的個人自負(fù)8%。
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四、市區(qū)參保職工異地就醫(yī)（含異地安置的職工在安置地就醫(yī)）時，對于符合規(guī)定的報銷費(fèi)用（即扣除基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用項目的費(fèi)用），參保職工個人先支付起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分參保職工個人統(tǒng)一按28%的比例自負(fù)；經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院至省外就醫(yī)的，職工個人按35%的比例自負(fù)。
對于異地安置的職工，須在安置地就近選擇1-2家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在非本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，必須在住院后三日內(nèi)以電話或傳真形式報參保所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，否則，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。
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五、對市區(qū)欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的單位或個人，從次月起暫停其享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費(fèi)年限，待補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其待遇享受資格，補(bǔ)記個人帳戶。
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六、市區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店存在弄虛作假、虛報冒領(lǐng)等欺詐行為或違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，縣級以上醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查核實后除依法拒付、按協(xié)議約定扣除相應(yīng)費(fèi)用外，并給予警告、通報批評、暫停部分服務(wù)項目直至取消定點資格，同時通過新聞媒體公開曝光；參保職工存在欺詐行為的，將追回所支付醫(yī)療費(fèi)用、給予警告等處分，并可按醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保職工簽訂的協(xié)議予以處理；情節(jié)嚴(yán)重、觸犯刑律的由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
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