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第一條
為解決城鎮居民參加基本醫療保險超過最高支付限額部分的醫療費用，根據《本溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（本政發〔2008〕8號）有關規定，制定本暫行辦法。
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第二條
大額醫療補充保險是指參加基本醫療保險的城鎮居民在繳納基本醫療保險費的基礎上，再繳納一定數額的保險費，用于支付參保居民發生的符合基本醫療保險規定、超過基本醫療保險最高支付限額部分的醫療費用。
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第三條
本辦法適用于參加本市城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民。
城鎮居民參加基本醫療保險的同時，必須參加大額醫療補充保險，所繳納的大額醫療補充保險費，政府不予補助。
參保居民終止基本醫療保險，同時終止大額醫療補充保險，已繳納的大額醫療補充保險費不予返還。
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第四條
大額醫療補充保險應委托具備一定的資金規模、能夠承擔一定的運行風險、愿意為參保居民提供優質服務并具有良好信譽的商業保險公司承辦。
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第五條
大額醫療補充保險繳費標準為：大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民每人每年20元；其他城鎮居民每人每年38元。
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第六條
城鎮居民繳納基本醫療保險費應同時繳納大額醫療補充保險費，在校學生由所在學校代收并及時繳納到城鎮居民基本醫療保險經辦機構；其他城鎮居民到指定的商業銀行繳納。
商業保險公司應與城鎮居民基本醫療保險經辦機構簽訂大額醫療補充保險協議，明確基本醫療保險與大額醫療補充保險的銜接等相關事宜。
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第七條
參加大額醫療補充保險的城鎮居民自然年度內享受基本醫療保險待遇累計超過最高支付限額時，其超出部分符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用，由承辦大額醫療補充保險的商業保險公司負責賠付。自然年度內累計最高賠付限額為7萬元。
大額醫療補充保險（不含意外傷害保險）醫療費賠付比例與城鎮居民基本醫療保險醫療費支付比例相同。
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第八條
大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民參加大額醫療補充保險可另外享受由商業保險公司賠付的意外傷害保險待遇：
（一）因遭受意外傷害，在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構治療發生的、符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用按下列規定賠付：
1、門診醫療費扣除50元/次免賠額后按80%比例賠付，自然年度內累計最高賠付限額為3000元。
2、住院醫療費用免賠額為100元/次，按下列比例賠付：
100元以上至1000元部分為50%；1000元以上至5000元部分為60%；5000元以上至1萬元部分為70%；1萬元以上至3萬元部分為80%；3萬元以上部分為90%。
意外傷害醫療費用自然年度內累計最高賠付限額為10萬元。
因急診在市外醫院住院或門診治療發生的醫療費用按上述規定賠付。
轉市外醫院住院治療的，需參保居民申請、定點醫療機構確認、商業保險公司同意，并辦理相關手續。
（二）因意外傷害導致身故的，賠付身故保險金1萬元。
（三）因疾病導致身故的，賠付身故保險金5000元。
（四）參保居民有下列情形之一導致身故或傷害所發生的醫療費用不屬于意外傷害保險待遇賠付范圍：
1、遭受監護人或受益人故意殺害、傷害；
2、自殺、自殘（精神病除外）；
3、打架斗毆、醉酒或服用、吸食、注射毒品；
4、酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證機動車；
5、交通肇事、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的；
6、其它屬于《本溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（本政發〔2008〕8號）第二十五條規定情形的。
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第九條
大額醫療補充保險及意外傷害保險的賠付范圍：
（一）按照《本溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（本政發[2008]8號）規定的支付范圍執行。
（二）經市勞動保障行政部門批準列入支付項目的費用。
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第十條
參保居民進入大額醫療補充保險后，所發生的醫療費用先由個人墊付，待醫療終結后，由參保居民持就診證卡、基本醫療保險醫療費用結算單、醫療費收據、醫療費用清單及病志復印件等相關手續，向商業保險公司申請賠付，商業保險公司受理后應及時賠付。
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第十一條
市勞動保障行政部門依據保費收支情況適時調整保費標準和待遇水平。商業保險公司必須按季度向市勞動保障行政部門報送大額醫療補充保險財務報告，接受監督檢查。
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第十二條
商業保險公司在承辦大額醫療補充保險中不履行或違反協議、不規范服務、弄虛作假等造成不良影響的，市勞動保障行政部門應組織有關部門進行審查，依據審查結果，提出警告、限期整改、進行曝光乃至取消承辦資格。
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第十三條
參保居民、商業保險公司、醫療機構之間發生大額醫療補充保險爭議時，由爭議各方協商解決；協商不成的，可向人民法院提起訴訟。
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第十四條
本暫行辦法所稱意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
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第十五條
本暫行辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
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第十六條
本暫行辦法自發布之日起施行。
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