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第一章
總則
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第一條
為了保障城鎮居民醫療需求，進一步完善我市的基本醫療保險制度，解決城鎮居民低收入群體的醫療困難和困難企業職工參保問題，根據《省政府辦公廳轉發省勞動保障廳等部門關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度意見的通知》（吉政辦發[2005]21號）精神，結合本市實際，制定本辦法。
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第二條
城鎮居民住院醫療保險是為補償城鎮居民因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項醫療保險制度。通過城鎮居民個人繳費，建立城鎮居民住院保險基金，參保人員因疾病住院發生的醫療費用，由城鎮居民住院醫療保險統籌基金給予一定的經濟補償。
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第三條
本辦法適用于本市行政區域內的城鎮所有未參加或沒有能力參加城鎮職工基本醫療保險的企業職工和退休人員、城鎮個體勞動者、靈活就業人員、失業人員、城鎮居民和農村進城務工人員等，無生理智能缺陷、無精神障礙、非身體殘疾都可以企業、團體或家庭為單位參加保險。
本辦法所稱農民工，是指在國家規定的勞動年齡內，具有農業戶口，有勞動能力并與本市城鎮用人單位形成勞動關系的人員。
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第四條
城鎮居民住院醫療保險堅持保障基本醫療保險需求和先繳費后享受待遇的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；堅持居民住院醫療保險的保障水平和方式與本市經濟發展水平及各方面的承受能力相適應的原則；堅持住院醫療保險與基本醫療保險相銜接，并逐步向基本醫療保險過渡的原則；城鎮居民住院保險實行自愿的原則。
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第五條
用人單位招用農民工、靈活就業人員等應到醫療保險機構為其辦理參加城鎮居民住院醫療保險手續。本人也可以直接到醫療保險經辦機構辦理參保手續，其繳費由參保個人負擔。
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第六條
城鎮居民參加城鎮居民住院醫療保險憑戶口以家庭為單位參保，到社區（街道辦事處）報名，以社區（街道辦事處）為統籌單位，也可直接到醫療保險經辦機構直接辦理參保手續。
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第七條
市勞動保障行政部門負責制定本市城鎮居民住院醫療保險政策標準并實施監督管理。市醫療保險經辦機構按規定具體承辦城鎮居民住院醫療保險基金的籌集、使用和管理等項業務工作。財政、衛生、審計等部門根據有關規定共同做好城鎮居民住院醫療保險工作。社區（街道辦事處）要設立服務機構。
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第二章
城鎮居民住院醫療保險基金的征繳
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第八條
繳費標準和辦法。參加城鎮居民住院醫療保險的人員在辦理申報、登記、繳費之日起，按每人每年240元的標準一次性繳納居民住院醫療保險費。城鎮低保家庭的居民住院醫療保險費的繳納標準為每人每年240元的75%即180元一次性繳納。今后隨著城鎮居民住院醫療保險運行及基金運營情況適當調整繳費標準。參加城鎮居民住院醫療保險時，必須按《通化市城鎮職工大額醫療費用補充保險暫行辦法》（詳見通市政辦發[2002]3號）的規定參加大額醫療費用補充保險，每人每年繳費80元，繳納城鎮居民住院醫療保險費的同時繳納大額醫療費用補充保險費。今后如有調整按新規定執行。
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第九條
城鎮居民住院醫療保險的繳費標準需要調整時，由市醫療保險經辦中心提出具體方案，經市勞動保障部門審核后，報市政府批準。
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第十條
住院醫療保險費的征繳由市醫療保險經辦機構直接向參保人員征繳，參保人員在規定時間內應主動向醫療保險經辦機構繳納城鎮居民住院醫療保險費。
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第十一條
市醫療保險經辦機構征繳的城鎮居民住院醫療保險費，單獨立帳，獨立運行，納入財政專戶統一管理，專款專用，實行收支兩條線管理。
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第十二條
城鎮居民住院醫療保險基金的管理執行國家和省制定的社會保險預算制度、財會制度和內部審計制度。
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第十三條
參加城鎮居民住院醫療保險的參保人員必須按本辦法的規定按時、足額繳納城鎮居民住院醫療保險費，逾期不繳或欠繳者暫停其住院醫療保險待遇，并從欠繳之日起加收2‰的滯納金。3個月之內接續住院醫療保險關系并繳費的醫療保險待遇不設等待期。超過3個月接續住院醫療保險關系的按重新參保執行，設立醫療保險住院待遇等待期。
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第三章
城鎮居民住院醫療保險待遇
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第十四條
參加城鎮居民住院醫療保險并按照本辦法的規定繳納城鎮居民住院醫療保險費的人員，設立城鎮居民住院醫療保險待遇等待期，等待期為參保后9個月。等待期過后，享受本辦法規定的城鎮居民住院醫療保險待遇。
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第十五條
城鎮居民住院醫療保險統籌基金不予支付下列費用：
（一）在非定點醫療機構就診的，但急診除外；
（二）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；
（三）因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的；
（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
（五）未經我市定點醫院會診和醫療保險經辦機構審批轉院，在外埠發生的醫療費用；
（六）參保人員因病情需要住院進行器官移植、安裝人工器官、體內置放材料等所發生的住院醫療費用；
（七）住院床費、取暖費；
（八）按規定其他應當由個人自付的。
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第十六條
按本辦法參加城鎮居民住院醫療保險，符合吉林省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準的住院治療費用納入城鎮居民住院醫療保險統籌基金支付范圍。超出范圍的醫療費用，城鎮居民住院醫療保險統籌基金不予支付。
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第十七條
城鎮居民住院醫療保險設起付標準和最高支付限額制度。起付標準為500元。統籌基金年度內最高支付限額為1.5萬元。超過最高支付限額以上部分的醫療費，按大額醫療費用補充保險辦法規定支付。起付標準以下的住院醫療費用由本人自付。
起付標準以上、最高支付限額以下符合吉林省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍的住院醫療保險費用由城鎮居民住院醫療保險基金支付，參保人員需負擔一定比例費用，支付時以一次性住院醫療費結算單據為準，按照不同支付比例，采取分段計算累加支付的辦法計算，具體比例是：
（一）起付標準以上至5000元以內的部分（含5000元），統籌基金支付60%，參保個人負擔40%。
（二）5000元以上至最高支付限額的部分，統籌基金支付65%，參保個人負擔35%。
（三）《藥品目錄》中乙類藥品，《診療項目目錄》中支付部分費用的檢查治療費用參保人員先個人自付20%，余額按上述比例規定支付。
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第十八條
經批準轉往外地醫院住院治療的，個人負擔比例在原有的基礎上上調20%。
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第十九條
參保人員參加大額醫療費用補充保險并按規定繳納大額醫療費用補充保險費后，在一個年度內，累計發生超過城鎮居民住院醫療保險基金最高支付限額以上（不含起付標準以下和個人負擔的部分）的住院醫療費用，由大額醫療費用補充保險資金支付65%，個人負擔35%，大額醫療費用的最高支付限額為8萬元。
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第四章
城鎮居民住院醫療保險管理
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第二十條
住院醫療保險實行定點醫療就診制度。參保人員就醫時，必須到指定的定點醫院就醫，并主動出示醫療保險卡。住院醫療費屬于城鎮居民住院醫療保險統籌基金支付范圍的，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算；屬于參保人自付和自費的，由參保人與定點醫療機構結算。
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第二十一條
參保人員因病情需要，確需轉往外地醫院住院治療的，須由定點醫療機構中的二級及二級以上的醫院或專科醫院提出轉診意見，并簽署轉診轉院審批表，經定點醫院醫療保險科確認同意，由主管副院長審核簽字，到醫療保險經辦機構辦理審批手續，方可轉外地指定醫院就診住院治療。轉往上級指定醫療機構需要住院治療的，其醫療費用先由個人墊付，出院后持轉診轉院審批手續、出院診斷證明、費用清單明細及有效原始收據，到市醫療保險經辦機構按醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準的規定審核后報銷。未辦理轉診轉院審批手續所發生的住院醫療費，城鎮居民住院醫療保險統籌基金不予支付。
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第二十二條
已參加通化市區范圍內的城鎮居民住院醫療保險人員，因參保人家庭住址遷移到非通化市區范圍內，其城鎮居民住院醫療保險關系即時終止，所繳納的城鎮居民住院醫療保險費不予返還。
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第二十三條
城鎮居民住院醫療保險的參保人員在國內外出或探親等期間患急性病住院，應在住院之日起三日內向市醫療保險經辦機構申報并辦理登記手續，經核準后其所發生的住院醫療費按轉診轉外的標準從城鎮居民住院醫療保險統籌基金中支付。未辦理申報登記手續的，其所發生的住院醫療費用一律由參保人自付。
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第二十四條
城鎮居民住院醫療保險的定點機構及其工作人員，如發生弄虛作假、濫用藥品、不按規定收費等違反住院醫療保險規定行為的，市勞動和社會保障行政部門將會同衛生、物價、審計等部門視情節輕重分別給予批評、警告，追回違規金額直至取消住院醫療保險定點醫院資格。情節嚴重的，移交司法機關處理。
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第二十五條
城鎮居民住院醫療保險的參保人員，如采取隱瞞、欺詐等手段騙取住院醫療保險基金的，市醫療保險經辦機構有權拒付。如已發生給付，市醫療保險經辦機構有權追回經濟損失，取消參保資格。
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第二十六條
本辦法由市勞動保障局負責解釋。今后國家和省有新的規定，再做相應調整。
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第二十七條
各縣（市、區）可參照本辦法的規定，結合本地區的實際，制定相應的規定。
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第二十八條
本辦法自2006年1月1日起實施。
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