批準文件：
各設區市勞動和社會保障局、財政局、衛生局、食品藥品監督管理局：
　　根據省政府辦公廳《關于印發江西省推進城鎮居民基本醫療保險指導意見的通知》（贛府廳發[2007]31號）的精神，為進一步加快推進我省城鎮居民基本醫療保險工作，省勞動和社會保障廳、省財政廳、省衛生廳、省食品藥品監督管理局聯合制訂了《江西省城鎮居民基本醫療保險管理實施細則》，現印發給你們，請結合實際認真執行。
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江西省勞動和社會保障廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江西省財政廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江西省衛生廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江西省食品和藥品監督管理局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇〇七年六月十五日　

第一章 總則

第一條 根據省政府辦公廳《關于印發江西省推進城鎮居民基本醫療保險指導意見的通知》（贛府廳發[2007]31號）精神，結合我省實際，制定本實施細則。

第二條  本實施細則所稱城鎮居民基本醫療保險是指實行政府組織引導，以城鎮居民自愿參加，個人和家庭繳費為主，政府適當補助的方式籌集參保資金，并通過以大病統籌為主，門診費用適當補償的方式實現醫療互助共濟的醫療保障制度。

第三條  本省行政區域內凡未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民和學生、少年兒童（以下簡稱未成年人），都參加城鎮居民基本醫療保險。

第四條  城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，以設區市、縣（市）為統籌層次，各設區市應執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策。

第五條  各設區市勞動保障行政部門、財政部門、衛生部門、食品藥品監督部門共同制定轄區城鎮居民基本醫療保險政策和具體實施辦法，并對轄區城鎮居民基本醫療保險實施監督管理�？h（市、區）勞動保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作。各級勞動保障部門所屬醫療保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險的經辦管理工作。

第二章 基金籌集

第六條  各統籌地區應結合當地社會經濟發展水平，合理確定籌資標準。原則上對城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險的籌資標準成年人不低于每人每年150元，未成年人不低于每人每年50元。各設區市、縣（市）具體的籌資標準由各設區市人民政府確定，報省勞動和社會保障廳、省財政廳備案。 　　各設區市、縣（市）確定的籌資標準超出上述成年人150元、未成年人50元所需的補助資金由地方政府籌集。財政補助的比例全省暫統一按40%執行，超過40%比例的，報省勞動保障廳和省財政廳研究后再定。

第七條  對城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險實行財政補助。按未成年人每人每年50元、成年人每人每年150元的籌資標準的40%由財政補助，具體標準為：未成年人每人每年20元，成年人每人每年60元。

第八條  對城鎮低保對象，國有農墾、農場、林場、水利困難企事業單位和城鎮困難大集體企業的退休職工（以下簡稱國有農林水和大集體退休職工），已失業又未參加城鎮職工基本醫療保險的對越自衛反擊戰和中印、珍寶島、抗美援越、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵（以下簡稱六類退役人員），以及其他特殊困難人員參加城鎮居民基本醫療保險的全部補助資金和按第七條所述對象補助標準所需的財政補助資金，由省、市、縣三級財政按7：1：2（其中：國定貧困縣按8：0：2）的比例負擔。

第九條  籌資標準除補助資金之外的其余部分由個人繳納。

第十條  城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬、�？顚Ｓ茫�不得擠占挪用。城鎮居民基本醫療保險費不計征稅費。

第十一條  城鎮居民基本醫療保險基金財務管理、補助資金具體撥付辦法由省財政廳會同省勞動保障廳另行制定。

第三章 參保繳費

第十二條  城鎮居民按自愿的原則，以家庭為單位，在居住地參加所在統籌地區的城鎮居民基本醫療保險。城鎮居民到勞動保障事務所(街道辦事處) 申請辦理參保登記，也可直接到醫療保險經辦機構辦理參保手續，參加城鎮居民基本醫療保險。

第十三條  城鎮居民在遞交參保申請時，須提供本人戶口原件及復印件、居民身份證原件及復印件以及近期免冠照片3張。家庭中已參加職工醫療保險的成員，憑醫療保險經辦機構發放的醫療保險證（卡）原件及復印件或參保所在統籌地區醫療保險經辦機構相關證明，可不再辦理參加居民醫療保險手續。尚未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的享受城市最低生活保障的人員，憑民政部門的有效證件辦理參保登記手續。

第十四條  參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民在參保登記時，必須按規定繳納城鎮居民醫療保險費的個人繳費部分。可在辦理參保登記且經審核批準后，持《江西省城鎮居民參加基本醫療保險登記表》（見附件）到指定銀行或郵政儲蓄所繳交一個年度內的基本醫療保險費（個人部分）。城鎮居民繳納的基本醫療保險費原則上于當年2月28日之前一次性收繳。

第十五條   城鎮居民在繳納醫療保險費后，憑銀行或郵政儲蓄所開出的現金收訖憑證，到申請辦理參保登記地點，開據省財政廳統一印制的專用收款票據，也可由登記地點直接辦理登記、收費等業務。

第十六條  統籌地區醫療保險經辦機構憑勞動保障事務所(街道辦事處)參保登記、繳費等手續，在30日內辦理完結居民醫療保險證（卡），并由勞動保障事務所(街道辦事處)將城鎮居民基本醫療保險證（卡）發放到位。

第十七條  城鎮居民自繳費領證后的次月起，可享受相應的城鎮居民基本醫療保險待遇。城鎮居民未能按時足額繳納基本醫療保險費的，自次月起停止享受基本醫療保險待遇，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

第十八條  參保城鎮居民死亡的，其家屬須在十五日內持戶口、死亡證明、醫療保險證（卡）原件及復印件，到醫療保險經辦機構辦理停保手續。

第十九條  已自行繳費參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮靈活就業人員，確無穩定就業能力的，戶口所在地社區出具證明，經勞動保障部門批準可申報參加城鎮居民基本醫療保險。

第二十條  城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險后，與已參加城鎮職工基本醫療保險用人單位建立勞動關系的，應轉參加城鎮職工基本醫療保險，由用人單位為其辦理參加醫療保險關系轉移手續。

第二十一條  已參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民，已具備參加城鎮職工基本醫療保險繳費能力的，可轉入城鎮職工基本醫療保險，轉入時，應按城鎮職工基本醫療保險的有關規定，補繳城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的繳費差額，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限，可合并計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第四章 基金構成和待遇補償

第二十二條  建立門診家庭補償金。門診家庭補償金按籌資標準的15%劃入。門診家庭補償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨年度結轉使用。門診家庭補償金積存資金不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現金。

第二十三條  建立統籌基金。由各級財政對參保城鎮居民的全部補助資金和城鎮居民個人繳納資金劃入門診家庭補償金后的其余部分構成統籌基金。

第二十四條  建立風險基金。風險基金由各統籌地區每年從籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按3％左右的比例逐年提取，規模保持在基金總額的10％，達到規定的規模后，不再繼續提取。

第二十五條 參加城鎮居民基本醫療保險人員實行定點醫療制度和定點社區衛生服務機構首診制度。由參保人在本人居住所在地就近選擇一家定點社區衛生服務機構就診。城鎮居民憑醫療保險證卡就診，需要轉診時，可由下級醫療機構向上級醫療機構逐級轉診轉院，病情相對穩定后，也可轉到下級醫療機構繼續治療。需要轉診轉院的，其順序為：社區衛生服務機構——二級醫療機構——三級醫療機構（急診搶救除外），并在當地醫療保險經辦機構辦理轉診轉院手續。

第二十六條  城鎮居民基本醫療保險按《江西省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄》、《江西省城鎮居民基本醫療保險診療項目》和《江西省城鎮居民基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》等目錄標準實行規范管理。藥品目錄之內的藥品，診療項目之內的診療項目，符合醫療服務設施項目及支付標準的按統籌地區的規定由統籌基金支付，超出范圍的基金不予支付。城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準及相應的管理辦法由省勞動保障部門會同衛生、財政、食品藥品監督等有關部門制定。城鎮居民基本醫療保險暫不實行零售藥店定點制度。

第二十七條  城鎮居民基本醫療保險實行住院醫療補償和門診大病醫療補償相結合的辦法。

第二十八條  門診家庭補償金由家庭成員共同使用，對符合規定的醫療費用按30％左右的比例給予補償，但補償額不得超過家庭補償金總額。

第二十九條  參保人員住院發生的符合規定的醫療費用設立起付標準，起付標準為：成年人在一級（含社區衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構住院的起付標準分別不超過150元、350元和550元；未成年人起付標準為300元。

第三十條  參保人員住院發生的符合規定的醫療費用，設立年度內最高累計支付限額，成年人20000元，未成年人30000元。

第三十一條  因病住院所發生的符合規定范圍的醫療費用，區別成年人和未成年人（含在校學生）按 “分段計算，累加支付”辦法支付。參保對象在社區衛生服務機構發生的住院費用，統籌基金報銷比例應至少比二、三級定點醫療衛生機構分別高5%到10%，參保對象在上級醫療衛生機構治療病情平穩后，轉回社區衛生機構接受后續治療和康復的，應給予適當鼓勵。具體標準和鼓勵辦法由各統籌地區人民政府確定。

第三十二條  未成年人因疾病或意外事故死亡的，原則上由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領取。

第三十三條  未成年人在校內發生的意外傷害，原則上由自己承擔的門診、住院醫療費，按規定住院醫療費用補償比例給予補償，年度內最高累計補償限額為3000元。具體補償標準由各統籌地區人民政府確定。

第三十四條  特殊病種門診費用補償，原則上在住院補償起付標準以上至3000元以下的醫療費用由住院統籌基金按30%的比例補償。城鎮居民特殊慢性病種的范圍和補償辦法由各統籌地區人民政府確定。

第三十五條  建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，對參保居民超過封頂線以上的醫藥費用給予補償。具體辦法由各統籌地區人民政府確定。

第三十六條   建立城鎮居民基本醫療保險連續參保激勵機制。對參加城鎮居民基本醫療保險連續繳費每滿5年的，相應提高年度最高支付限額標準5000元左右或相應降低起付標準50元（成年人與未成年人連續繳費年限分別計算）。

第三十七條  參保居民與定點醫療機構結算醫療費用實行據實結算辦法。參保居民就醫時所發生的符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的醫療費，由定點醫療機構記明細賬，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫療機構向統籌地區醫療保險經辦機構報送記賬數據，次月20日前由統籌地區醫療保險經辦機構按規定支付。難以實行記賬的統籌地區，可暫實行先由參保人員現金據實支付，后報賬補償的結算方式。

第五章 管理與監督

第三十八條  各醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務，并分別報同級勞動保障行政部門和衛生部門備案。

第三十九條  地方各級人民政府要為當地開展城鎮居民基本醫療保險工作適當提供啟動經費。要按照與工作成效掛鉤的原則，解決城鎮居民基本醫療保險必需的工作經費，并列入同級財政年度預算。

第四十條  本實施細則由省勞動和社會保障廳負責解釋。

第四十一條  各設區市、縣（市）可依據本實施細則及當地實際情況制定實施辦法。

第四十二條  本實施細則自下發之日起實行。