標(biāo)題：	關(guān)于印發(fā)紅河州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單病種報銷管理意見的通知           2010-02-01 紅河州勞動和社會保障局    云南省紅河哈尼族彝族自治州
內(nèi)容：	各縣市勞動和社會保障局： 為進(jìn)一步完善我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，加強住院醫(yī)療費用管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，合理配置醫(yī)療資源，保障參保人員基本醫(yī)療需求，降低個人自付比例，經(jīng)研究對單病種提出如下報銷管理意見，請遵照執(zhí)行。 一、基本原則 單病種管理是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額償付標(biāo)準(zhǔn)的制定和執(zhí)行，從治療、用藥、手術(shù)到治愈出院限定最高治療費用的一種管理收費方式。實行單病種報銷管理，應(yīng)堅持合理醫(yī)療與保障基本醫(yī)療需求相結(jié)合、定額報銷與基本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合、總量控制與分類管理相結(jié)合的原則，達(dá)到醫(yī)療資源利用的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。 二、實施范圍 紅河州統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)及在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合單病種結(jié)算范圍的，按本管理意見規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。 三、報銷管理 （一）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)按照“超支不補、節(jié)約獎勵”的原則： 1、符合基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的住院醫(yī)療費用應(yīng)控制在單病種報銷標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，超出單病種報銷標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付；慢性腎功能衰竭透析和精神類疾病，在紅河州統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超出費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。 2、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。參保患者發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的實際醫(yī)療費低于單病種標(biāo)準(zhǔn)85％的，則按實際發(fā)生的費用結(jié)算，高于85％的按單病種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，（腎移植術(shù)抗排異除外）。 （二）醫(yī)療機構(gòu)提供基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定之外的藥品費、治療費、檢查費、材料費，應(yīng)經(jīng)患者或其家屬簽字同意并自費。 （三）患者在一次住院期間，如伴有合并癥、并發(fā)癥的，在總住院費用上追加10％的費用，最高追加20％。 （四）患者在一次住院期間，同時患有兩種以上疾病，其標(biāo)準(zhǔn)以本次住院治療主要疾病中費用最高的一種疾病進(jìn)行結(jié)算。 （五）門診血透每月限做10次、腹透每月限做105次。 四、白內(nèi)障晶體摘除（植入）術(shù)、全髖置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、永久性起博器安裝術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)取消單病種結(jié)算，按綜合病種結(jié)算，其材料費支付標(biāo)準(zhǔn)見附表二。 五、本意見從下文之日起執(zhí)行，紅醫(yī)保〔2005〕11號、紅勞社〔2005〕95號、紅勞社〔2007〕95號、紅勞社〔2009〕24號自發(fā)文之日起停止執(zhí)行。
附件：	紅河州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險材料費支付標(biāo)準(zhǔn).xls 紅河州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn).xls