|
第一條
為保障城鎮居民基本醫療，建立健全多層次的醫療保障體系，構建和諧社會，結合本市實際，制定本辦法。
|
|
第二條
本辦法所稱城鎮居民醫療保險，是指政府主導，財政資助和居民繳費相結合，以大病醫療統籌為主的社會醫療互助共濟制度。
|
第三條
本市行政區域內，具有本市戶籍未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療，且符合下列條件之一，可參加城鎮居民醫療保險：
（一）男60周歲、女55周歲以上；
（二）持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員；
（三）持有《廈門市最低生活保障金領取證》并享受城鎮居民最低生活保障待遇的人員。
|
|
第四條
城鎮居民醫療保險堅持低水平、廣覆蓋的原則；堅持保障水平與本市經濟發展水平相適應的原則；堅持現收現付、收支平衡的原則；堅持政府主導、個人自愿的原則。
|
第五條
市勞動和社會保障部門負責本市城鎮居民醫療保險制度的組織實施。財政、衛生、民政、地稅、殘聯等有關部門應協同勞動保障部門做好本辦法的實施工作。
社會保險經辦機構具體承辦城鎮居民醫療保險業務。廈門市社會保險管理中心（以下簡稱市社保中心）負責城鎮居民醫療保險基金的使用管理，并做好數據統計以及對區級社會保險經辦機構的業務指導工作。
|
|
第六條
符合參保條件的城鎮居民，應憑本人的居民身份證、戶口簿以及勞動保障部門規定的相關材料，向本人戶籍所在地的地方稅務機關辦理登記申報手續，并按規定繳納醫療保險費。
|
第七條
城鎮居民醫療保險基金由政府補助的資金和參保居民個人繳納的醫療保險費兩部分組成。
（一）財政部門按參保人數每人每年以上年度全市職工平均工資的1.8%予以補助，補助資金由市、區兩級財政分別承擔50％；
（二）參保個人按年繳納醫療保險費，年繳費標準為上年度全市職工平均工資的0.7%。
戶籍關系從異地遷入本市不滿五年且符合參保條件的城鎮居民，政府補助的資金和個人繳納的醫療保險費，由參保個人承擔；戶籍關系遷入本市滿五年以后，政府補助的資金按本辦法的規定執行。
|
第八條
持有《廈門市最低生活保障金領取證》并領取城鎮居民最低生活保障金的參保居民，個人免繳醫療保險費，免繳的部分由市、區兩級財政分別承擔50%。
持有《中華人民共和國殘疾人證》，經合法鑒定機構鑒定完全喪失勞動能力或大部分喪失勞動能力的參保居民，個人免繳醫療保險費，免繳的部分由殘疾人就業保障基金全額承擔。
|
第九條
城鎮居民醫療保險年度為每年的7月1日至次年的6月30日，城鎮居民醫療保險申報繳費期為每年4月1日至5月30日。城鎮居民在申報繳費期內按規定辦理了參保或續保登記手續，并向地方稅務機關繳納下一年度醫療保險費的，方可從當年的7月起享受城鎮居民醫療保險待遇。
城鎮居民未在規定的申報繳費期內參保或續保的，只能于下一年度城鎮居民醫療保險申報繳費期內辦理參保或續保繳費手續。繳費中斷期間發生的醫療費用，城鎮居民醫療保險基金不予支付。
|
第十條
城鎮居民參保后，由社會保險經辦機構為其制發社會保障卡，作為城鎮參保居民就醫、結算醫療費用的專用憑證。
參保居民患病時，應持本人的社會保障卡到城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構就醫。
|
|
第十一條
城鎮居民醫療保險的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及支付范圍等，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
|
第十二條
在一個醫保年度內，參保居民在門診發生的符合規定的醫療費用，按下列辦法支付，其余部分由城鎮居民醫療保險基金支付，年度內的門診醫療費用累計計算：
（一）醫療費用在5000元以下的部分，全部由參保個人承擔；
（二）醫療費用在5000元以上，不滿10000元的部分，參保個人承擔50%；
（三）醫療費用在10000元以上的部分，參保個人承擔30%。
|
第十三條
參保居民住院所發生的符合規定的醫療費用，先由個人用現金支付城鎮居民醫療保險基金的起付標準：首次住院，三級、二級和一級定點醫療機構分別為上年度全市職工平均工資的5%、3%和1%；二次及二次以上住院的，起付標準在首次住院的基礎上降低一個百分點，但不得低于上年度全市職工平均工資的1%。起付標準以上的醫療費用參保個人按下列辦法支付，其余部分由城鎮居民醫療保險基金支付，年度內多次住院的醫療費用累計計算：
（一）起付標準以上10000元以下的醫療費用，在三級、二級和一級醫療機構就醫的，參保個人分別承擔45%、35%和25%；
（二）10000元至20000元的醫療費用，在三級、二級和一級醫療機構就醫的，參保個人分別承擔40%、30%和20%；
（三）20000元以上的醫療費用，在三級、二級和一級醫療機構就醫的，參保個人分別承擔35%、25%和15%。
|
第十四條
參保居民符合規定辦理家庭病床的，經市社保中心審核批準后，其發生的家庭病床醫療費用，先由個人用現金支付城鎮居民社會醫療保險基金的起付標準：三級、二級、一級定點醫療機構分別為上年度全市職工平均工資的3%、2%、1%。起付標準以上的家庭病床醫療費用參保個人按下列規定支付，其余由城鎮居民醫療保險基金支付：
（一）在三級定點醫療機構辦理的，參保個人承擔35%；
（二）在二級定點醫療機構辦理的，參保個人承擔25%；
（三）在一級定點醫療機構辦理的，參保個人承擔15%。
|
|
第十五條
在一個醫療保險年度內，每一參保居民由城鎮居民醫療保險基金支付醫療費用的最高限額，與本市城鎮職工基本醫療保險社會統籌基金支付醫療費用的最高限額一致；超過最高支付限額以上的醫療費用，由市勞動保障行政部門會同財政部門另行制訂補充醫療保險辦法解決。
|
|
第十六條
在一個醫療保險年度內參保居民未發生醫療費用的，可在下一醫保年度到規定的定點醫療機構免費體檢一次，具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
|
|
第十七條
參保居民發生的醫療費用，由其它險種、商業保險公司、第三方責任人等支付的，城鎮居民醫療保險基金不再予以支付。
|
|
第十八條
市勞動保障行政部門會同市財政部門，可根據社會經濟發展及城鎮居民醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民醫療保險費繳費標準、財政補助辦法和醫療保險待遇等提出調整意見，經市人民政府批準后實施。
|
第十九條
參保居民因病情需要轉外地住院治療或長期居住異地就醫的，應按城鎮職工基本醫療保險的有關規定辦理轉外住院或異地就醫報備手續；不按規定辦理的，城鎮居民醫療保險基金不予支付。
參保居民轉外地住院發生符合規定的醫療費用，先由個人負擔10%后，再按本辦法第十三條的規定支付。
參保居民在境外發生的醫療費用，城鎮居民醫療保險基金不予支付。
|
|
第二十條
參保居民在一個醫療保險年度內發生的醫療費用必須在下一醫療保險年度開始后的三個月內（即9月30日前）結算完畢。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，城鎮居民醫療保險基金不予支付。
|
|
第二十一條
參保居民在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，憑本人的社會保障卡與定點醫療機構結算，個人自付的部分由個人用現金直接支付給定點醫療機構。
|
第二十二條
定點醫療機構應按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定為參保居民提供醫療服務。
定點醫療機構應堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，并將各種檢查、治療及用藥情況在規定的憑證上記錄，提供醫療費用清單，接受參保居民及有關部門的檢查和監督。
定點醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書面告知患者或其親屬。
|
第二十三條
城鎮居民醫療保險基金實行財政專戶、專款專用、收支兩條線管理，任何單位和個人不得擠占、挪用。市財政根據城鎮居民醫療保險基金支付情況核給相當于2個月的支付周轉金。
城鎮居民醫療保險基金當年不足支付的部分，由市財政統籌解決。
|
|
第二十四條
城鎮居民醫療保險執行中各相關方發生爭議時，由爭議方協商解決，協商不成的，可提請市勞動保障行政部門處理。
|
|
第二十五條
市、區社會保險經辦機構經辦城鎮居民醫療保險業務所需經費，列入財政預算，由財政撥付。
|
|
第二十六條
本辦法自二○○七年一月一日起實施。
|