| 內容： |
各地級以上市勞動保障局（勞動局、社會保障局）、財政局、衛生局、物價局：
為了進一步完善城鎮基本醫療保障制度，減輕參保人普通門診醫療費用負擔，逐步提高參保人的醫療保障水平，根據《中共廣東省委 廣東省人民政府關于爭當實踐科學發展觀排頭兵的決定》（粵發〔2008〕5號）、《中共廣東省委 廣東省人民政府關于解決社會保障若干問題的意見》（粵發〔2007〕14號）和《廣東省人民政府辦公廳轉發省勞動保障廳財政廳關于建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知》（粵府辦〔2007〕75號）等文件精神，結合我省醫療保險事業發展實際，決定在我省逐步開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱“普通門診統籌”）工作，現提出指導意見如下：
一、普通門診統籌是針對醫療保險參保人門診特定病種以外的普通門診，立足社區衛生服務機構或基層醫療機構治療，利用統籌基金解決其醫療費用的一種門診醫療保障辦法，是城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的重要組成部分。
二、各地在推行普通門診統籌過程中，必須堅持收支平衡、保障基本、可持續發展，以及就近就醫、方便管理、量力而行、梯次推進的原則。
三、普通門診統籌基金支付范圍在省統一規定的基本藥品目錄、診療項目以及醫療服務設施標準范圍內確定。各地要合理確定統籌基金支付比例，并根據實際按月或按年設定最高支付限額。要嚴格控制規定支付范圍以外的費用。普通門診費用支出要與住院費用支出、門診特定病種費用支出分別列賬，統一管理。
四、各地要充分發揮城鎮職工基本醫療保險統籌基金積累的作用，將城鎮職工參保人在社區衛生服務機構或基層醫療機構就醫所發生的普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。城鎮職工的普通門診統籌可以優先在參加單建統籌的城鎮職工基本醫療保險人群中建立。
城鎮職工基本醫療保險單位繳費可以安排一定比例用于普通門診統籌；統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金當期結余率超過15%以上部分可以用于普通門診統籌；當期結余率不足的，可以在保證歷年累計結余達到上年度統籌基金全年支出總額的情況下，將超出部分的資金逐年按一定比例用于普通門診統籌。
各地要在開展城鎮居民基本醫療保險大病統籌基礎上，將城鎮居民參保人在社區衛生服務機構或基層醫療機構就醫所發生的普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。其中，城鎮職工基本醫療保險個人賬戶余額可以代職工本人供養直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費；有條件的用人單位可以對職工供養直系親屬參加普通門診統籌給予適當補助。
五、各地要積極探索普通門診統籌費用結算辦法。應由統籌基金支付的普通門診醫療費用，由各統籌區醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。主要采用按定點機構服務人數定額包干付費方式,也可探索采取總額預付結算、服務單元結算等方式。具體的結算方式由統籌地區確定。
六、普通門診統籌的定點醫療機構原則上在社區衛生服務機構或基層醫療機構中確定。各級衛生部門要按照區域衛生規劃，合理設置社區衛生服務機構或基層醫療機構。根據服務人群和服務量，配備滿足需要的醫務人員，并加強對醫務人員的培訓和業務指導。
七、社區衛生服務機構和基層醫療機構應加強對醫務人員的教育，充分利用社區衛生資源和適宜技術，因病施治，合理治療、合理用藥、合理收費，為參保人員提供有效、經濟、方便、安全的基本醫療服務；要為參保人建立健康檔案，加強健康教育，健全病案管理，保證醫保藥品供應。
八、各級物價部門要加強對定點醫療機構各項收費項目和標準的管理。對醫療保險參保人員提供的基本醫療服務，可以由醫療保險經辦機構與定點醫療機構在不超過物價部門規定收費標準情況下協商確定付費方式及標準。
九、各級勞動保障部門和衛生部門要積極探索定點醫療機構雙向轉診制度。通過社區衛生服務機構或基層醫療機構向上級醫院轉診住院的，基本醫療保險統籌基金的支付比例可以適當提高。上級醫院應為轉診病人提供就醫便利。
十、各地要根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。充分發揮街道（鄉鎮）勞動保障事務所以及各定點醫療機構醫療保險經辦人員在參保管理、費用審核以及政策咨詢方面的作用。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設，方便參保人員就醫及費用結算。
十一、各級勞動保障部門要會同有關部門制定普通門診統籌的醫療服務考核標準，切實加強監督管理，杜絕不合理檢查、不合理用藥、不規范收費等問題。醫療保險經辦機構應與各定點醫療機構訂立協議,明確醫療和服務質量。對違反醫療保險政策和協議的定點醫療機構，勞動保障部門應采取相應處罰措施。
十二、普通門診統籌工作直接關系廣大參保人的切身利益，政策性強，管理難度大。各地要切實加強組織領導，統籌規劃，積極穩妥推進。各市普通門診統籌方案由勞動保障部門會同財政、衛生、物價部門提出，經省勞動保障部門會同財政、衛生、物價部門審核后，由市人民政府批準執行。各地在開展普通門診統籌過程中出現的新情況、新問題，要及時報告。
廣東省勞動和社會保障廳 廣 東 省 財 政 廳
廣 東 省 衛 生 廳 廣 東 省 物 價 局
二○○八年八月二十六日 |