第一章 總　則

第一條 為建立健全我市全民醫(yī)療保障體系，滿足城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《山西省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》（晉政發(fā)〔2007〕37號(hào)）、《山西省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的通知》（晉政辦發(fā)〔2008〕99號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  從2009年起，利用兩年時(shí)間，盡快建立覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條  建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：    （一）堅(jiān)持家庭繳費(fèi)為主與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；    （二）堅(jiān)持群眾自愿、政府引導(dǎo)的原則；    （三）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；    （四）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則；    （五）堅(jiān)持低水平起步、廣覆蓋、保大病的原則。

第四條  我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)經(jīng)辦，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理。

第五條  市勞動(dòng)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好制度實(shí)施、綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務(wù)管理工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。各縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門及其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記、基金征收、待遇支付、就醫(yī)管理等工作。 各級(jí)財(cái)政、宣傳、發(fā)改、衛(wèi)生、民政、教育、殘聯(lián)、藥監(jiān)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、公安、物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條  建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，對(duì)數(shù)據(jù)集中管理。經(jīng)辦服務(wù)向縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障所和社區(qū)延伸，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基層工作機(jī)構(gòu)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)和學(xué)校（幼兒園），并設(shè)專人具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)代辦業(yè)務(wù)。

第二章 參保范圍和對(duì)象

第七條  本辦法所指的參保對(duì)象為具有本市城鎮(zhèn)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等。

第八條  符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，持《戶口簿》、《居民身份證》、學(xué)籍證明等有效證件，到戶口所在地的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)站（所）申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。各學(xué)校指定專人負(fù)責(zé)，到縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為在校學(xué)生集體辦理參保手續(xù)。 　　城鎮(zhèn)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)部門出具的有效證件和證明材料；續(xù)保時(shí)仍須持有關(guān)證件辦理續(xù)保手續(xù)。

第三章 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助

第九條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)如下： 　　（一）在校學(xué)生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年100元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（區(qū)、市）財(cái)政補(bǔ)助20元（市財(cái)政對(duì)鹽湖區(qū)補(bǔ)助50%，對(duì)其他縣市補(bǔ)助25%，下同），個(gè)人繳納20元，大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。 　　（二）低保對(duì)象和重度殘疾的學(xué)生兒童每人每年100元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助45元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分5元），省財(cái)政補(bǔ)助25元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分5元），市、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助30元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分10元），個(gè)人不繳費(fèi)。 　　（三）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年240元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納140元。 　　（四）非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、低收入家庭60周歲以上老年人等城鎮(zhèn)居民每人每年240元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元），省財(cái)政補(bǔ)助50元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元），市、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助100元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分60元），個(gè)人繳納20元。 　　（五）喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人每人每年240元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元），省財(cái)政補(bǔ)助50元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元），市、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助120元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分80元），個(gè)人不繳費(fèi)。

第十條  享受財(cái)政補(bǔ)助的人員，各項(xiàng)補(bǔ)助不能重復(fù)享受，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)采取就高不就低的原則。

第十一條  鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)其職工家屬參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第十二條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌資金，其支付額度為成年人每人每年30元，未成年人每人每年15元，用于支付居民門診醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，具體管理實(shí)施辦法由市勞動(dòng)保障部門制定。

第十三條   城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日前按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納次年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自次年1月1日起享受全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在下一年度內(nèi)按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)的，可從次年1月1日起連續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的參保人員，自繳費(fèi)當(dāng)月起滿6個(gè)月后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，2009年參保并足額繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納不再退還。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)等參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定適當(dāng)擴(kuò)大未成年人的用藥和診療項(xiàng)目范圍。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用和在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的住院和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十五條  參保人員住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)外就醫(yī)或三級(jí)醫(yī)院為500元，二級(jí)醫(yī)院為300元，一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元。 　　一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)多次住院的，第一次和第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。 　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，按三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心劃分，統(tǒng)籌基金分別按50%、60%、70%的比例支付。城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿三年的，從第四年起待遇支付比例增加5%。 　　參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往本市以外就醫(yī)，發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5％。

第十六條  參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費(fèi)超過100元以上部分，統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金每年的最高支付限額為5000元。

第十七條  參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的育齡婦女，凡符合國(guó)家和我省生育政策而發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，順產(chǎn)的統(tǒng)籌基金支付400元，剖腹產(chǎn)等難產(chǎn)的統(tǒng)籌基金支付800元。

第十八條  一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3.5萬元。參保人員既有住院醫(yī)療費(fèi)，又有門診慢性病規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)的，統(tǒng)籌基金的支付限額按照上述標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，但統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額不超過3.5萬元。

第十九條  為解決最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法由市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)制定。

第二十條  參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：     1、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（急診除外）； 　　2、中斷繳費(fèi)期間治療的； 　　3、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的； 　　4、不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的； 　　5、患者住院未按規(guī)定期限結(jié)算的； 　　6、私自涂改處方或自行開方索取的； 　　7、在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的； 　　8、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等進(jìn)行治療的； 　　9、按照國(guó)家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十一條  參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，個(gè)人自付部分由參保人員支付，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。如未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，住院費(fèi)用先由參保人員個(gè)人墊付，治療終結(jié)后三個(gè)月內(nèi)持參保證、住院醫(yī)療費(fèi)用清單、治療費(fèi)用原始票據(jù)（外出期間急診住院的還需持急診掛號(hào)手續(xù)，轉(zhuǎn)院治療的需持轉(zhuǎn)院備案手續(xù)）等相關(guān)資料，到所參保的縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算事宜。

第二十二條  急診、搶救病人可在就近的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，待病情穩(wěn)定后必須轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。 因病情需要確須轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院建議，到所在縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。

第二十三條  常住異地的參保人員，可在居住地就近選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一所其它醫(yī)院就醫(yī)。由參保人員所在的社區(qū)辦理異地就醫(yī)手續(xù)。并經(jīng)所在縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案手續(xù)。

第二十四條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格由市勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照公開公平公正、合理利用醫(yī)療資源、方便參保居民就醫(yī)的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐步建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用，切實(shí)維護(hù)參保居民權(quán)益。

第二十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理工作。

第二十六條  市勞動(dòng)保障行政部門制訂對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度，并組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰。

第六章 基金管理及經(jīng)費(fèi)來源

第二十七條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：    （一）參保居民個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；    （二）各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金；    （三）社會(huì)各界扶持資助的資金；    （四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；    （五）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

第二十八條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，不得擠占、挪用。 　　市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)基金支出戶，根據(jù)各縣（市、區(qū)）上報(bào)的用款計(jì)劃，向市財(cái)政部門提出撥款申請(qǐng)，經(jīng)審批后，由市財(cái)政專戶劃入市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶劃撥到縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。

第二十九條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等部門以及社會(huì)各界的監(jiān)督。

第三十條  各級(jí)人民政府要增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制。

第三十一條  為了確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展，財(cái)政部門原則上每年按參保人數(shù)每人3元的標(biāo)準(zhǔn)安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，不得從基金中提取。

第三十二條  隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的提高，市勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

第三十三條  因重大疫情、災(zāi)情等突發(fā)性事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，按國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條  本辦法自發(fā)布之日起施行。

第七章 附　則