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為進一步完善我市基本醫療保險制度，逐步落實人人都有醫療保障的基本需求，完善我市社會基本醫療保障體系。根據《江門市基本醫療保險試行辦法》（江府[2000]21號，下稱《試行辦法》）和《江門市直基本醫療保險實施細則》（江府[2000]22號，下稱《實施細則》）的規定，結合我市實際，現制定市區（僅含蓬江、江海區，下同）住院基本醫療保險（下稱醫療保險）的實施意見。
一、范圍和對象
（一）蓬江區、江海區戶籍未參加基本醫療保險的城鎮居民（不含學生及未成年人）；
（二）經市國資委審批同意關閉、破產、解散或沒有經濟能力按《試行辦法》籌資承擔職工基本醫療保險繳費的國有、縣級以上集體所有制的困難企業及其在職和退休人員（按《轉發市勞動保障局市財政局關于解決江門市困難企業退休人員參加基本醫療保險有關問題意見的通知》江府辦[2008]26號文參加基本醫療保險的，其管理及待遇從本意見）；
（三）國有、集體企事業單位的外來務工人員、外資及內資民營企業或個體經濟組織的員工。
符合上述范圍按本意見參加醫療保險的人員以下統一稱為被保險人，按本意見自愿參加醫療保險的國有、集體企事業單位、內外資民營企業及個體經濟組織以下統一稱為單位。
二、基金籌集和管理
（一）醫療保險不設個人帳戶，建立住院和補充醫療保險統籌基金，實行住院和補充醫療保險統籌的保險制度。
（二）醫療保險統籌基金（下稱醫保基金）按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，統一籌集，并與基本醫療保險基金統一核算、統一調劑使用。
（三）籌資標準
1、符合本意見第一條第（一）項的，被保險人統一按市區上年度職工月人均工資4.5%的比例逐月繳納。醫療保險費由被保險人個人負擔。
2、符合本意見第一條第（二）、（三）項的在職人員，由單位統一按市區上年度職工月人均工資4.5%的比例逐月繳納。醫療保險費由單位承擔，被保險人個人不繳費。
3、符合本意見第一條第（二）項的退休人員，由被保險人所在單位按市區上年度職工月人均工資4.5%的比例一次性繳足20年醫療保險費。醫療保險費由單位承擔，被保險人個人不繳費。
4、醫療保險繳費基數按江門市統計部門公布的江門市區上年度職工月人均工資收入為計算依據。
今后繳費基數和繳費標準可依據上年度市區職工月平均工資及醫保基金收支的變化，由市社會保險經辦機構（下稱市社保經辦機構）進行調整。
（四）參保和繳費辦法
1、符合本意見第一條第（一）項的，需持本人身份證、戶口簿到市社保經辦機構辦理參保手續后，再到市地方稅務部門（下稱市地稅局）辦理繳費手續。
2、符合本意見第一條第（二）項的，由所在單位持經資產經營公司確認和市國資委簽發同意的文件，經市社保經辦機構備案后再到市地稅局統一辦理參保和繳費手續。
3、符合本意見第一條第（三）項的，由所在單位到市地稅局辦理參保和繳費手續。
4、若原已按基本醫療保險參保的單位或個人，選擇按本意見參保的，應到市地稅局辦理轉按本意見參保和繳費手續。
5、被保險人按本意見辦理參保手續后，個人或所在單位需在每月25日前到市地稅局辦理繳納醫療保險費手續。
（五）被保險人按本意見參保的，統一按市區基本醫療保險有關規定參加市區補充醫療保險，不需另外繳費。
（六）按本意見參保繳費后，若無正當理由，保費不作退回。
（七）醫療保險費統一由市地稅局全責征收。市地稅局每月5日前將上月征收的醫保費按規定劃入市財政局在市廣發行開設的專戶（下稱財政專戶）。
三、住院基本醫療保險待遇
（一）醫療保險待遇的享受期：
1、符合本意見第一條第（一）項的被保險人，設立待遇享受的等待期，即從繳費之月起滿6個月后（即繳費第7個月的15日起）按規定享受醫療保險待遇（下稱醫保待遇）。
2、符合本意見第一條第（二）、（三）項的被保險人從繳費次月15日起按規定享受醫保待遇。
3、被保險人參保后出現欠費或中斷繳費的，從欠費或中斷繳費的次月15日起停止享受醫保待遇。
符合本意見第一條第（一）項的被保險人欠費超過6個月以上（含6個月）或自愿終止后重新繳費的，從重新繳費之月起滿6個月后（即從重新繳費的第7個月的15日起）才可享受醫保待遇，繳費年限可連續計算，欠費不作補繳；
符合本意見第一條第（一）項被保險人欠費在6個月以內的或第一條第（二）、（三）項的，從補繳的次月15日起才可享受醫保待遇，因欠費停止享受基本醫療保險待遇期間已發生的醫療費用，可按有關規定到市社保經辦機構辦理報銷手續。
（二）待遇執行標準：
1、住院醫療保險待遇：
住院醫療費用起付標準、住院醫療費用最高支付限額、住院醫療費用標準以及今后的醫保待遇調整辦法均按江門市區基本醫療保險有關規定執行。
2、補充醫療保險待遇：
被保險人統一按照市區基本醫療保險有關規定參加補充醫療保險，其享受相關（包括住院和特定病種門診）的補充醫療保險待遇和辦法、補充醫療保險費的繳費辦法和標準，統一按江門市區基本醫療保險有關規定執行。
（三）醫療保險藥品范圍、診療項目和服務設施項目范圍與基本醫療保險規定相同。醫療保險范圍以外的用藥、診療、服務設施等醫療費用由被保險人個人支付。
四、醫療保險累計繳費年限的計算辦法
（一）被保險人醫療保險逐月繳費的年限可累計計算。
（二）被保險人參加市區基本醫療保險繳費年限可與按本意見參加的醫療保險繳費年限合并計算；但按本意見參加的醫療保險繳費年限不能計算為市區基本醫療保險繳費年限。
（三）被保險人到達法定退休年齡時，其累計或合并計算的醫療保險繳費年限已滿20年的，不需另外繳費并可終身享受醫保待遇；醫療保險繳費年限仍不滿20年的，需一次性繳足20年醫療保險費后，方可享受醫保待遇。
（四）被保險人未到達法定退休年齡，醫療保險累計繳費年限已滿20年的，仍需繼續按本意見規定繳費方可享受當期的醫保待遇。
（五）符合本意見第一條第（二）項的退休人員，由其所在單位一次性繳足20年醫療保險費后，可按本意見終身享受醫保待遇。
五、醫療保險管理和監督
（一）與本意見相關的醫療保險管理制度、市社保經辦機構的管理職能、醫療保險基金預決算制度、內部審計制度、基金檢查監督管理制度、醫保基金不負責支付費用的項目范圍、補充醫療保險實施辦法、轉院診療和異地就醫辦法、醫療保險待遇年審辦法、違反醫療保險管理的處罰制度和辦法等，以及在本意見中沒有明確的，統一按《試行辦法》、《實施細則》及現行基本醫療保險的有關規定執行。
（二）單位、被保險人欠繳醫保費，由地方稅務機關核實，符合《社會保險費征繳暫行條例》有關規定的，依照其規定處理。
（三）定點醫療機構的確定和管理辦法統一按《江門市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（江勞社 [2008]551號）、《關于規范江門市基本醫療保險定點醫療機構醫療保險管理的意見》（江勞社 [2008]494號）、市勞動保障部門制定的定點醫療機構醫療費用結算辦法及有關規定執行；定點醫療機構必須按市社保經辦機構要求建立電子結算系統。
（四）單位或被保險人有下列行為之一的，市社保經辦機構有權追回所發生的費用，并視其情節按《勞動保障監察條例》的規定，提交勞動保障行政部門按規定處理，構成犯罪的，由司法機關依法進行處理：
1、將被保險人的醫保卡轉借他人就醫；
2、醫務人員故意給冒名頂替者診治的、弄虛作假的；
3、私自偽造涂改處方、明細清單、單據及有關的憑證；
4、其他違反市醫療保險有關規定的行為。
六、其他
（一）被保險人按本意見參保后失業的，在市社保經辦機構逐月領取失業保險金期間，仍按領取失業保險金人員參加基本醫療保險辦法參保并享受相關待遇。
（二）被保險人辦理參保繳費手續后，按規定領取“社會保障卡”（以下簡稱社保卡），社保卡工本費由被保險人個人負擔。
（三）已按照《江門市區個人自愿繳費參加基本醫療保險試行辦法》（江府[2002]19號，下稱19號文）參保的被保險人繳費辦法和醫療待遇仍保持不變，若自愿改選擇按本意見參保的，今后不可再選擇按19號文參保。
從本意見實施之日起，符合19號文的人員統一按本意見參保繳費和享受醫療待遇。
（四）本意見由市勞動保障局負責解釋。
（五）本意見從2009年1月1日起實施。 |