批準(zhǔn)文件：
《關(guān)于修改〈廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法〉的決定》已經(jīng)2012年5月14日市政府第14屆15次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自公布之日起施行。
    市長 陳建華
    二○一二年七月三十日

序言：
(2008年7月30日廣州市人民政府令〔2008〕第11號公布，根據(jù)2012年7月30日廣州市人民政府令第80號修正)

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條 基本醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理。跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第四條 基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條 市人力資源和社會保障部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。區(qū)、縣級市人力資源和社會保障部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。     人力資源和社會保障部門的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險事務(wù)。     財政、地稅、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計、民政、教育、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章 醫(yī)療保險費(fèi)的征繳

第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照人力資源和社會保障部門的規(guī)定，到指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。     用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條 在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。     在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會保險當(dāng)月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60%的，以上年度本市單位職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。     在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限(以下簡稱繳費(fèi)年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫(yī)療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)可以按月繳納。過渡金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7.5%。     用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費(fèi)年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。     軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。

第九條 用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關(guān)系時，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實(shí)際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限。

第十條 社會申辦退休的人員不足繳費(fèi)年限應(yīng)繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：2001年12月1日前養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限(含視同養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限，下同)滿25年的，由政府專項(xiàng)資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50%，本人繳納50%；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。     具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時，應(yīng)由個人繳納的過渡金由各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和過渡金，按照財稅部門的規(guī)定列支。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，從個人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和過渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。     職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。     依法繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和過渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條 基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)。

第十五條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)、過渡金、利息及滯納金。

第三章 統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶

第十六條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)以及當(dāng)期的過渡金，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶，按照統(tǒng)賬的支付范圍分別核算，不得互相擠占。     用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助繳納的過渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7.5%的75%為標(biāo)準(zhǔn)，按月計提使用。

第十七條 當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：     (一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和當(dāng)年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療賬戶的部分除外。     (二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息。     (三)按規(guī)定收取的滯納金。     (四)政府資助金。     (五)合法收入。

第十八條 參保人員個人醫(yī)療賬戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：     (一)在職職工個人繳費(fèi)的全部。     (二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和過渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分。     (三)個人醫(yī)療賬戶的利息等合法收入。

第十九條 個人醫(yī)療賬戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。     從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和當(dāng)期的過渡金中，按月劃入個人醫(yī)療賬戶的比例為：     (一)35周歲以下為1%。     (二)滿35周歲至45周歲以下為2%。     (三)滿45周歲至退休前為2.8%。     (四)退休人員為5.1%。

第二十條 個人醫(yī)療賬戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。     參保人員死亡后，個人醫(yī)療賬戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療賬戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫(yī)療賬戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十一條 個人醫(yī)療賬戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。     社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個人醫(yī)療賬戶資金收支情況提供便利。

第四章 醫(yī)療保險費(fèi)用的支付與結(jié)算

第二十二條 用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費(fèi)的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人醫(yī)療賬戶余額可以繼續(xù)使用。     用人單位和參保人員不按時繳納醫(yī)療保險費(fèi)(以下簡稱欠繳費(fèi))的，在欠繳費(fèi)次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇；在3個月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計參保人員繳費(fèi)年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個人醫(yī)療賬戶；在3個月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃撥個人醫(yī)療賬戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條 醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的規(guī)定。     基本醫(yī)療保險用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。     市人力資源和社會保障部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條  統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用。     個人醫(yī)療賬戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用：     (一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用。     (二)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。     (三)持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費(fèi)用。     (四)國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費(fèi)用。

第二十五條 門診特定項(xiàng)目包括下列范圍：     (一)在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療。     (二)在一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療。     (三)患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療，患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療。     (四)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療。     (五)患血友病在三級綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療。     (六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。

第二十六條 參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：     (一)在職職工：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2000元。     (二)退休人員：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l400元。     參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障部門、財政部門另行制定并公布。

第二十七條 門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：     (一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會保險年度計算1次。     (二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計算1次。     (三)其他門診特定項(xiàng)目不設(shè)基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條 參保人員住院和門診特定項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：     (一)在職職工：一級醫(yī)院為90%；二級醫(yī)院為85%；三級醫(yī)院為80%。     (二)退休人員：一級醫(yī)院為93%；二級醫(yī)院為89.5%；三級醫(yī)院為86%。     家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條 在每一社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條  統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項(xiàng)目、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布。     參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第三十一條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險金不予支付：     (一)自殺、自殘的(精神病除外)；     (二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；     (三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；     (四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點(diǎn)零售藥店購藥、配藥的；     (五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進(jìn)行治療的；     (六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；     (七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條 參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：     (一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記賬。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及結(jié)算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個人醫(yī)療賬戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。     (二)屬于個人醫(yī)療賬戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療賬戶中劃扣。個人醫(yī)療賬戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條 參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報銷。     參保人員異地就醫(yī)辦法由市人力資源和社會保障部門另行規(guī)定并公布。

第三十四條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源和社會保障部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：     (一)普通門(急)診及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。     (二)一般疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度人次或者床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。     (三)指定慢性病及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。     (四)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目或者按床日(月)平均定額費(fèi)用方式結(jié)算。     (五)部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年(月)度人次平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。     (六)其他付費(fèi)方式。

第五章 就醫(yī)和醫(yī)療保險服務(wù)管理

第三十五條 持有衛(wèi)生部門或者食品藥品監(jiān)管部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市人力資源和社會保障部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)的申請，由市人力資源和社會保障部門審定其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市人力資源和社會保障部門向社會公布。     承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市人力資源和社會保障部門在取得醫(yī)療保險定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。     根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用等情況，適時調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。     急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)資料。

第三十八條 市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)的管理。

第六章 城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條 本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實(shí)行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條 建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。     用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0.26%繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。     對享受政府專項(xiàng)資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項(xiàng)資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。     在享受失業(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條 參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：     (一)住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%的標(biāo)準(zhǔn)支付。     (二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。     在一個社會保險年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計支付參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬元。     參加基本醫(yī)療保險退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。     重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十二條 建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。     企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法應(yīng)當(dāng)報市人力資源和社會保障部門備案。     企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，按財務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費(fèi)中列支。財務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。     其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照執(zhí)行。

第四十三條 發(fā)展、完善本市的社會醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。     符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對象，按照國家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按相應(yīng)渠道解決。

第四十四條 用人單位參加基本醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。

第四十五條 參保人員因患病治療個人負(fù)擔(dān)過重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過其他保障措施幫助解決。

第七章 醫(yī)療保險金管理和監(jiān)督

第四十六條 人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實(shí)施醫(yī)療保險制度；研究制定醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況。

第四十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：     (一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及各種補(bǔ)充醫(yī)療保險等社會保險事務(wù)。     (二)醫(yī)療保險金的支付、管理和稽核。     (三)編制醫(yī)療保險金預(yù)、決算，審核支付醫(yī)療保險費(fèi)用。     (四)建立和管理基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶。     (五)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。     (六)協(xié)助人力資源和社會保障部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理。     (七)定期向社會公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況。     (八)對醫(yī)療保險金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。     (九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù)。     (十)國家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十八條 醫(yī)療保險金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。     醫(yī)療保險金納入社會保障基金財政專戶，分賬核算，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。     社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取。

第四十九條 醫(yī)療保險金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險金免征稅、費(fèi)。

第五十條 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時撥付醫(yī)療保險金支出賬戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。

第五十一條 審計部門依法對醫(yī)療保險金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

第八章 其他規(guī)定

第五十二條  建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

第五十三條 有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障部門會同有關(guān)部門共同制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十四條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

第五十五條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險參保繳費(fèi)年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險。

第五十六條 與用人單位建立勞動關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險辦法參加醫(yī)療保險。

第五十七條 社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補(bǔ)助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第五十八條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五十九條 因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章 法律責(zé)任

第六十條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳費(fèi)的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第六十一條 用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5000元以上1萬元以下的罰款。

第六十二條 用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險費(fèi)，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況的，由人力資源和社會保障部門或者稅務(wù)部門給予警告，并可以處500元以上1000元以下的罰款。

第六十三條 個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安機(jī)關(guān)按照《中華人民共和國治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用，由人力資源和社會保障部門給予警告，同時，可以處3000元以上1萬元以下的罰款。對其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：     (一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；     (二)將應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險金支付的；     (三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；     (四)將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的；     (五)將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險金支付的；     (六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險金的。     有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第六十五條 定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費(fèi)用，由人力資源和社會保障部門給予警告；同時，可以處3000元以上1萬元以下的罰款；對藥店負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：     (一)不按處方藥物、劑量配藥的；     (二)將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用由醫(yī)療保險金或者參保人員個人醫(yī)療賬戶資金支付的；     (三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；     (四)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。     有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)零售藥店的資格。

第六十六條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由人力資源和社會保障部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險金流失的，由人力資源和社會保障部門或者地稅部門負(fù)責(zé)追回：     (一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的；     (二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險金損失的；     (三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的。     有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。

第六十七條 人力資源和社會保障部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十八條 財政、地稅、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、工商、民政、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十九條  人力資源和社會保障部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫(yī)療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫(yī)療保險金的，按照國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

第七十條 本辦法所稱的醫(yī)療保險金包括基本醫(yī)療保險基金、過渡金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充醫(yī)療保險金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金。     本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，達(dá)到法定退休年齡，符合退休條件，向人力資源和社會保障部門申辦并經(jīng)批準(zhǔn)退休的社會人員。     本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)、縣級市退休職工管理機(jī)構(gòu)接收管理的退休人員。     本辦法所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用是指屬于基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。     本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日。

第七十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)行市級統(tǒng)籌，分步實(shí)施。     在實(shí)行市級統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和縣級市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，經(jīng)報市人民政府批準(zhǔn)，可以按照統(tǒng)一政策、獨(dú)立統(tǒng)籌、自行管理的原則，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。其醫(yī)療保險辦法及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，應(yīng)當(dāng)報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。     參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，互認(rèn)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限；轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的參保人員，辦理退休時應(yīng)繳納的過渡金按轉(zhuǎn)入地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第七十二條 本辦法自2008年9月1日起施行。

第十章 附則