標(biāo)題：	關(guān)于印發(fā)《大連市城鎮(zhèn)職工工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定與考核管理辦法》的通知           2003-02-01 大連市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 大勞發(fā)[2003]6號(hào)    遼寧省大連市
批準(zhǔn)文件：	大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、大連市機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)中心，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為規(guī)范城鎮(zhèn)職工工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，現(xiàn)將《大連市城鎮(zhèn)職工工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定與考核管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 二○○三年一月二十四日
內(nèi)容：	為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱工傷、生育保險(xiǎn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，依據(jù)《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)辦法》（大連市人民政府[1995]第6號(hào)令）、《大連市機(jī)關(guān)事業(yè)單位工傷保險(xiǎn)規(guī)定》（大政發(fā) [1998]3號(hào)）、《大連市城鎮(zhèn)企業(yè)女職工生育保險(xiǎn)試行辦法》（大連市人民政府[1995]第4號(hào)令）、《大連市機(jī)關(guān)事業(yè)單位女工作人員生育保險(xiǎn)規(guī)定》（大政發(fā) [1998] 7號(hào)），制定本辦法。 一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定與考核的責(zé)任管理 大連市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定和考核工作，大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心和大連市機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)中心(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常檢查、管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。 二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定及考核的原則 按照總量控制，合理布局，擇優(yōu)定點(diǎn)，方便工傷、生育職工就醫(yī)并便于管理的原則，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并建立能進(jìn)能出的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。 三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件 （一）取得大連市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格并符合工傷、生育保險(xiǎn)就醫(yī)需求； （二）經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，設(shè)有工傷、生育或產(chǎn)前檢查醫(yī)療服務(wù)的診療科目，具備工傷、生育醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備和儀器； （三）配備相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和管理人員，具備計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)條件及相應(yīng)的操作人員，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確提供工傷和生育參保職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)信息。 （四）接受勞動(dòng)保障行政部門的監(jiān)督檢查，認(rèn)真執(zhí)行工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，履行《協(xié)議書》內(nèi)容。 四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定程序 （一）具備上述條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填寫《大連市城鎮(zhèn)職工工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》、《大連市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》并提供以下資料的原件及復(fù)印件： 1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本； 2、《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》； 3、工傷、生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)和管理方面的規(guī)章制度； 4、勞動(dòng)保障行政部門需要的其它材料。 （二）市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及相關(guān)資料對(duì)其進(jìn)行審核。 （三）按照審定原則，經(jīng)審核具備定點(diǎn)條件的，由市勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)《大連市城鎮(zhèn)職工工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證書》或《大連市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證書》，并向社會(huì)公布。 （四）本辦法印發(fā)前確定的工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須按上述規(guī)定重新審定。 （五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《協(xié)議書》，《協(xié)議書》有效期為一年，并報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。 五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理 （一）考核標(biāo)準(zhǔn) 1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷、生育保險(xiǎn)管理部門健全，認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行工傷、生育保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，有具體的管理措施和制度，能及時(shí)為勞動(dòng)保障行政部門的工傷認(rèn)定、評(píng)殘、勞動(dòng)鑒定和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核、檢查工作提供準(zhǔn)確、真實(shí)的相關(guān)病歷及相關(guān)材料。 2、認(rèn)真執(zhí)行工傷、生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理的各項(xiàng)規(guī)定和《協(xié)議書》規(guī)定，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，傷病分開(kāi)、病育分開(kāi)；診治中做到“三合理”“三統(tǒng)一”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門對(duì)工傷人員的特殊醫(yī)療、目錄外用藥的審批及管理工作規(guī)范，并有相應(yīng)的記錄和存單；工傷、生育保險(xiǎn)就醫(yī)人員的病歷、處方、申請(qǐng)單、結(jié)算單等資料書寫清楚、規(guī)范、準(zhǔn)確。 3、建立工傷、生育保險(xiǎn)參保住院患者醫(yī)療費(fèi)一日清單制，收費(fèi)價(jià)格公開(kāi)合理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出，合理控制住院天數(shù)及住院費(fèi)用，杜絕不合理費(fèi)用支出。 4、嚴(yán)格按《協(xié)議書》規(guī)定為參保職工提供方便、優(yōu)質(zhì)、滿意的服務(wù)，提供與傷情相符價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。 （二）考核辦法及違規(guī)處理 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常檢查，每半年進(jìn)行一次全面檢查，檢查結(jié)果報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門。勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)檢查情況和企業(yè)及職工的反映意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核。經(jīng)考核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情況之一的，勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)情節(jié)輕重，做出限期整改或取消定點(diǎn)決定： 1、管理不善、服務(wù)質(zhì)量差； 2、不配合勞動(dòng)保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常工作； 3、參保職工和參保單位不滿意； 4、違反工傷、生育保險(xiǎn)有關(guān)政策和就醫(yī)管理規(guī)定； 5、醫(yī)療費(fèi)用使用不合理，與同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均費(fèi)用等情況綜合平衡，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，造成基金浪費(fèi)和損失。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)日常檢查發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題，除按《協(xié)議書》的有關(guān)內(nèi)容予以處罰外，也可向勞動(dòng)保障行政部門提出取消定點(diǎn)的建議。 （三）考核要求 1、對(duì)工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，要本著實(shí)事求是，公平、公開(kāi)、公正的原則，認(rèn)真做好考核工作；工傷、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好日常檢查考核原始資料的積累和查實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《協(xié)議書》內(nèi)容和考核的有關(guān)規(guī)定。 2、各工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，按照考核標(biāo)準(zhǔn)和要求，加強(qiáng)自我管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，確保工傷、生育職工的合理醫(yī)治，保證工傷、生育保險(xiǎn)基金的良性運(yùn)行。 六、本辦法自2003年2月1日起執(zhí)行。由大連市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
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