根據《呼倫貝爾盟建立城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法》，制定本辦法。

第一條 結算原則 醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店結算醫藥費用，應堅持“以收定支、收支平衡、質量第一”，的原則，定點醫療機構和定點零售藥店要正確處理經濟效益和社會效益關系，要做到“因病施治、合理檢查、科學用藥、有效治療、合理收費”杜絕醫療保險基金的浪費，保證服務質量，為參保職工提供基本醫療保險服務。

第二條 職工就診費用結算辦法     （一）參保職工在統籌地定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，賃個人醫療證、IC卡直接與定點醫院、定點零售藥店結算、個人帳戶用完者自付現金。     （二）參保職工發生的基本醫療保險支付部分診療項目目錄范圍內的醫療費用，在最高支付限額以下的按規定比例支付。     （三）參保職工經批準需在指定醫療機構門診治療的慢性病的費用，由統籌基金支付70%，個人自付的30%可使用IC卡結算，個人帳戶用完者自付現金。每半年到醫療保險經辦機構結算一次。     （四）參保職工在統籌地區定點醫療機構住院治療，個人必須先自付起付標準金。各級醫療機構的起付標準金為：三級醫院700元，二級院500元，一級醫院及其他300元。起付標準金以上的費用賃《參保職工醫療保險證》確定的自付比例與定點醫療機構結算。參保職工每住一次院，起付標準金依次降低100元，起付標準金最低為300元。     （五）參保職工在本統籌地區內轉診轉院的，其醫療費用按以上住院費用結算辦法結算。     （六）參保職工在異地轉診轉院治療的，其費用先由個人或單位全額墊付，治療結束后一個月之內，持有關證明到醫療保險經辦機構按規定審核報銷。     （七）參保職工因公出差、探親、外出學習期間在異地發生的門診診療費用或在零售藥店購藥費用由個人自付。急診住院醫療費用，憑有關證件到醫療保險經辦機構按規定審核報銷 。 長期異地居住的退休（退職）人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工醫療費用實行年度定額包干管理。門診醫療費用為本人年度個人帳戶資金；住院醫療費用為上年度統籌地區同類參保職工人均住院費用。住院包干醫療費由醫療保險經辦機構統一管理，結余部分可轉下年使用。

第三條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店費用結算      （一）結算，實行“問題控制，定額管理，定期結算，結（余）超（支）分擔，年終考核”的辦法。      （二）定點醫療機構門診費用和定點零售藥店費用的結算，實行按實際發生的符合規定的醫療費總額按季結算。      （三）定點醫療機構的住院醫療費用，由醫療保險經辦機構對不同級別和不同類別的醫院實行不同的定額結算。 定點醫療機構全年定額總費用控制在上下5%范圍內。費用超過定額標準10%之內的，定點醫療機構和醫療保險經辦機構各承擔50%，超過定額10%以上的費用，由定點醫療機構承擔。全年平均定額低于定額標準的醫療費用，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構各承擔50%。      （四）定點醫療機構，通過計算機信息網絡每日向醫療保險經辦機構提交參保人員門診和住院醫療費用信息，醫療保險經辦機構審核后，按季結算，于下季第一個月的月初10日前，支付上季度符合規定應付醫療費用總額的90%，其余10%部分按照《呼倫貝爾盟城鎮職工基本醫療保險定點醫療單位服務質量考核辦法》及醫改的有關政策規定，考核與不定期檢查相結合，年終進行綜合考核。 定點醫療機構必須為職工提供優質服務，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，接受醫療保險經辦機構和參保職工的監督。      （五）定點醫療機構、工作人員和參保職工有下列行為之一者，醫療保險經辦機構不予支付醫療費用。     1.將未參保職工住院費用列入統籌基金支付范圍的；     2.采取弄虛作假手段完成定量限額指標，隨意減免起付標準的；     3.違反職工醫療保險用藥范圍，利用醫療保險專用處方開自費藥品且記入職工醫療保險基金支付帳內的；     4.違反職工醫療保險管理制度，醫務人員利用職權之便搭車開藥的；串換藥品的；明顯重復檢查的；     5.擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執行藥品規定計價的；     6.以醫謀私損害職工權益，增加醫療保險基金開支以及其他違反職工醫療保險有關規定的；     7.參保職工將本人證、卡借給非參保人員就診者，除追回所發生的醫療費用外，凍結參保職工IC卡半年（凍結期間所發生的醫療費用自付），并通報批評。

第四條 其他 以自然災害、突然性疾病流行等因素所發生的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由當地政府解決。

第五條 本辦法自發布之日起施行。